]   Краткая история развития диагностики и лечения туберкулеза.  A brief history of tuberculosis in development of diagnosis and treatment. 2 (стр. 36 из 76)

4.2. Туберкулез органов дыхания. Tuberculosis of breath organs.

4.2.5. Инфильтративный туберкулез легких.		4.2.5. Infiltrative lung tuberculosis.
Инфильтративно-пневмонический туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими.		Infiltrative-pneumonic lung tuberculosis considers as the phase of focus lung tuberculosis progression, at which infiltration and perifocal inflammation are leading.
Источником образования инфильтративно-пневмонического процесса может быть и повторное экзогенное заражение. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких.		The source of infiltrative pneumonic process can be repeated exogenic infection. In this form of tuberculosis the tissue reaction of proliferation is extremely diverse in lungs
Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.		The mechanism and reasons of occurrence of different forms of infiltrations are complicated. As a rule the infiltrative pneumonic process development is based on hyperergic reaction of an organism, hypersensitizing of lung tissue, lability of vegetative innervations and endocrine systems.
Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.		Brief statement about pathological anatomy of tuberculosis is submitted in section 1.4.
Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов: 1. Бронхолобулярный инфильтрат; 2. Круглый инфильтрат; 3. Облаковидный инфильтрат; 4. Перисциссурит; 5. Лобит; 6. Казеозная пневмония.		The following types of infiltrative tuberculosis are distinguished: 1. Broncho-lobular infiltration; 2. Rounded infiltration; 3. Cloudy infiltration; 4. Periscissuritis; 5. Lobitis; 6. Caseous pneumonia.
Рентгенологические проявления см. в разделе 3.9. [ Рентгенологические методы ].		X-ray images see at the section 3.9 [ Radiographic methods ].
Рис/Fig 3.7.1. (a). Бронхолобулярный инфильтрат — это фокус, расположенный в кортикальных отделах I или II сегментов верхней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1—3 см. При томографии он состоит из 2—3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения.		Рис/Fig 3.7.1. (a). Broncho-lobular infiltration is a focus located in cortical fields of the top first or second lung segments. Such infiltrations have wrong rounded form, with indistinct contours, diameter 1-3 cm. At tomography it consists of 2-3 or several merged fresh focuses. Clinical signs are usually asymptomatic, without functional changes and mycobacterium expectoration.
Рис/Fig 3.7.1. (a). Рис/Fig 3.7.1. (b).	Рис/Fig 3.7.2. (a). Рис/Fig 3.7.2. (b).	Рис/Fig 3.7.3. (a). Рис/Fig 3.7.3. (b).	Рис/Fig 3.7.4. (a). Рис/Fig 3.7.4. (b).
Округлые инфильтраты Рис/Fig 3.7.1. (b) — это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5—2 см, расположенные чаще в I—II или VI сегментах легких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.		Rounded infiltration Рис/Fig 3.7.1. (b). represent itself as focuses of rounded or oval form, without sharp contour, in diameter of 1,5-2 cm, located more often in I-II or VI lung segments. From the focuses to the lung roots there is inflammative "path", on which background the projection of bronchus is determined.
При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плотных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований. При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление признаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости - пневмониогенная каверна. В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.		It is possible to reveal on tomogram inclusions of more dense or calcified focuses, presence of fine cavities of disintegration, changes of pleura, scar formations. At progressing of round infiltrations there is an increase of a zone of perifocal inflammation, occurrence of signs of caseous disintegration of the focus with formation of a cavity. The cavity contains sequestrations and small amount of liquid pneumoniogenic cavity. Focuses of various sizes appear in healthy sites of lungs as a result of bronchogenic dissemination.
Облаковидный инфильтрат (Рис/Fig 3.7.2. (a).рентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн Рис/Fig 3.7.2. (b).		Cloudy infiltration Рис/Fig 3.7.2. (a) Cloudy infiltration. On X-ray film it is represented by non-uniform markings. The contours are diffused, distributed to one or several segments of the upper lung fields. Infiltration looks like picture on unspecific lobes pneumonia, but differs from it by stability of rentgenological changes, tendency to disintegration and formation of cavities Рис/Fig 3.7.2. (b).
Перисциссурит, или краевой инфильтрат, треугольник Сержана — это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой борозды Рис/Fig 3.7.3. (a).. Вершина треугольника обращена к корню легкого, основание — кнаружи. Верхние границы расплывчаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. Томографически на фоне инфильтративно-воспалительных изменений выявляются тени более плотных очагов, полости распада, тяжистые и рубцовые образования уплотненной межуточной ткани.		Periscissuritis, or regional infiltration, of the triangle form is cloudy infiltration, located at interlobe fissure Рис/Fig 3.7.3. (a). The tip of a triangle is inverted to lung root, base– to peripheral. The top border is dim passing without sharp outlines in unchanged lung tissue. The bottom border corresponds interlobe pleura and consequently precise. On tomogram, the background has inflammatory infiltrations which come to light the shadows of more dense focuses, cavity of disintegration, rod and scar formations of condensed parenchyma.
Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого Рис/Fig 3.7.4. (a). Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клинической картиной. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междолевой бороздой.		Lobitis - infiltrative process extending on all lungs lobe Рис/Fig 3.7.4. (a). The lobitis differs by the structural forms (big quantity of caseous focuses) and aggravated clinical picture. The supervision of the course of this form of lung tuberculosis has shown that lobitis arise from development of small infiltration. On progressing of the process all lung lobe is affected, which is limited by precise interlobe fissure.
Казеозная пневмония. У отдельных больных с недостаточной иммунобиологической устойчивостью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии Рис/Fig 3.7.4. (b). Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают до доли и даже все легкое.		Caseous pneumonia. In some individual patients with insufficient immunobiological stability infiltration converts to caseous pneumonia Рис/Fig 3.7.4. (b). Caseous pneumonia is characterized by development in lung’s tissue inflammative reaction with prevalence of caseation, in which connection caseous–pneumonic focuses on occupying up to a lobe or even a whole lung.
Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями туберкулеза. Казеозная пневмония может развиться после легочных кровотечений в результате аспирации крови с туберкулезными микобактериями. Легочные кровоизлияния ведут свое начало от каверны легкого, которая способствует распространению туберкулезных микобактерий в незатронутые участки легких.		Caseous pneumonia development is promoted by a number of the adverse factors: bad nutrition, pregnancy, diabetes, massive infection highly virulent MBT. Caseous pneumonia can be developed after pulmonary hemorrhage in result of blood aspiration contaminated by MBT. Pulmonary hemorrhage arises from lung cavity, which promotes distribution MBT healthy sites of lungs.
Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических изменений.		The clinical signs of caseous pneumonia are determined by extension and intensity of morphological changes.
Клиника инфильтративного туберкулеза.		Clinical signs of infiltrative tuberculosis
Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративная пневмония начинается остро с высокой температурой и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания.		The prominence of clinical signs of infiltrative lung tuberculosis as a rule corresponds to specific tuberculous damage in lungs. In most cases infiltrative pneumonia begins acutely with high temperature and can proceed as lobar pneumonia or influenza. The clinical signs of acute disease occur on a background of complete health. Only after careful examination of the patients it is possible to reveal symptoms like tubercular intoxication, appeared prior to the beginning of the disease onset.
Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель.		Quite often hemoptysis or bleeding is the first symptoms of infiltrative pneumonic tuberculosis. The duration of the acute period of the disease is various: it lasts from several days to several weeks.
Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне — (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.		From the complaints are marked more often pains in a chest (in the damaged side or in area of a scapula), dry cough or cough with poor sputum expectoration. The phenomena of tubercular intoxication is expressed: bad appetite, sweating, disturbances of sleep, raised excitement, tachycardia, general weakness.
При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40—41° C, гектического типа, с большими перепадами между утренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симптомы туберкулезной интоксикации, наблюдается резкая адинамия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мокротой, одышка, больные быстро худеют.		At caseous pneumonia beginning of disease is acute: with high temperature until 40-41° C, of hectic type, with the large differences between morning and evening temperature. Symptoms of tubercular intoxication quickly arise: the acute adinamia; profuse sweating, chest pains, cough with purulent sputum, dyspnoea are observed. Patients lose weight quickly.
При физикальном обследовании, начальными признаками инфильтративного туберкулеза, чаще являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового.		At physical examination, the initial signs of infiltrative tuberculosis are: at breath chest lagging in the side of the focus, stiff and painful chest muscles, strengthening of vocal vibrations.
Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.		The data of percussion and auscultation get more expressed character in massive pneumonia such as lobitis and at beginning disintegrations of infiltrations with cavity formation. At this time it is possible to determine above the defected site: dullness of percussion sounds, bronchophony, bronchial breathing, and crepitation of various characters.
Для диагностики инфильтративно-пневмонических форм большое значение имеют данные лабораторных исследований. При этой форме туберкулеза, особенно в фазе распада, в мокроте или промывных водах бронхов можно обнаружить микобактерии туберкулеза.		For diagnostics infiltrative pneumonia is very important the data of laboratory examinations. At this forms of tuberculosis, especially in a phase of disintegration, in sputum or in bronchial flush waters it is possible to find out MBT.
Рентгенологически распад инфильтрата характеризуется появлением участков просветления, которые, увеличиваясь, приобретают неправильную бухтообразную форму, вокруг каверны сохраняется массивное перифокальное затемнение, так называемые пневмониогенные каверны. Величина каверны зависит от размеров распавшегося инфильтрата.		X-ray. Radiologically the disintegration of infiltration is characterized by occurrence of sites of enlightenment. With increasing of their sizes, they get irregular, protruding form, surrounded by massive perifocal shadows blackout, so-called pneumogenic cavity. The size of cavities depends on the sizes of infiltrated disintegration.
При рентгенологическом исследовании у больных казеозной пневмонией выявляются множественные, рассеянные крупные сливные фокусы неправильной формы с размытыми контурами. Прогрессирование процесса приводит к образованию множественных каверн и появлению очагов бронхогенного метастазирования.		At X-rays examination of the patients with caseous pneumonia multiple, diffused, fused focuses are revealed of wrong form with dim contours. Progressing of the process results in formation of multiple cavities and occurrence of the focuses of bronchogenic metastastasis.
Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.		Differential diagnosis of infiltrations. A sharp beginning of disease and fast development pneumonic process at the persons who are not having tubercular anamnesis, serve an occasion for statement of the diagnosis unspecific pneumonia.
Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиям от пневмоний являются: 1. признаки туберкулезной интоксикации; 2. постепенное начало заболевания; 3. отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей; 3. относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.		Especially difficult the diagnosis infitrative-pnumonic tuberculosis proceeding with influenzal syndrom. Important differntialy-diagnostic differences from pneumonia are: 1. signs of tubercular intoxication; 2. gradual beginnings of disease; 3. absence of catarhal inflammation of upper breath paths; 3. rather satisfactory condition of the patients, despite of high temperature.
При неспецифических пневмониях с высокой температурой состояние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболевания и появлением их лишь при прогрессировании процесса с образованием распада.		At unspecific pneumonias with high temperature condition of the patients is serious, while the specific (tubercular) process proceeds with absence clinical signs at the beginning of disease and their occurrence only at progression of the process with formation of cavities.
В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда отмечается высокий лейкоцитоз и резко ускоренная СОЭ.		The results of blood analyses of the tuberculosis patients observes insignificant shifts in leucocytes formula and small acceleration ESR, to compare with croupous pneumonia, when high leucocytosis and sharply accelerated ESR take place.
Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах, а неспецифические воспалительные процессы — чаще в средних и нижних полях. От туберкулезного инфильтрата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по периферии основного фокуса поражения заметны отдельные очаговые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.		General view X-ray examinations reveal that tubercular infiltration usually are mostly localized in upper parts of the lungs, but nonspecific inflammatory processes in lungs are more often arranged in middle and bottom fields. The tubercular infiltration is accompanied usually by "path" to the lung root; localized focus shadows could be visible on periphery of the basic tubercular focus. Such focuses cold be localized in other sites of the same lung or in opposite lung as result of bronchogenic dissemination.
В части случаев только динамическое наблюдение за состоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.		In some cases to ascertain diagnosis of tuberculosis only is possible after repeated investigation of patient’s condition; negative effect of treatment with nonspecific antibacterial drugs, revealing of MBT in sputum
Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30—45%. Эозинофильные пневмонии исчезают бесследно: через 7—10 дней наступает полное восстановление легочной ткани.		Long term inverse development of process allows to distinguish infiltrative-pneumonic lung tuberculosis from eosinophilic pneumonia due to the fact that main attribute of eosinophilic pneumonia is quick (during several days) resolution of the lung focus. Besides, at eosinphilic pneumonia, eosinophilia in blood reaches 30-45%. Eosinphilic pneumonia disappear without trace: after 7-10 days complete restoration of the lung tissue.
Нередко картину инфильтративного туберкулеза напоминают опухоли, чаще всего бронхогенный рак легкого. Центральный рак легкого, исходящий из крупного бронха, дает картину инфильтрата округлой формы. прогрессировании болезни, развитии ателектаза, Если в процесс вовлекаются крупные бронхи, появляется кашель.		Rather often the tumors (especially bronchogenic lung cancer resemble picture of infiltrative tuberculosis. The lung cancer developing from large broncus produces shadow of rounded form of infiltration.
В анализах крови обращает на себя внимание моноцитоз, иногда эозинофилия и очень высокая СОЭ. Необходимо делать туберкулиновые реакции; если они отрицательны, то можно предполагать наличие рака легкого. Окончательно диагноз ставится на основании всех перечисленных клинических симптомов.		In the blood analyses noteworthy monocytosis , sometimes eosinophylia and very high ESR. It is necessary to do tuberculin tests; if they are negative, it is possible to assume presence of a lung cancer. Finally diagnosis is put on the basis of all listed clinical symptoms.
Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинококком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всестороннее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабораторных данных позволяют правильно распознать характер процесса в легочной ткани.		Besides malignant neoplasms, tubercular infiltration sometimes it is necessary to differentiate with hydatid disease of lung, actynomycosis, lymphogranulomatosis, dermoid cyst, lung syphilis etc. Only detailed research of the patient and careful analysis of clinical, laboratory, roentological data data allow correctly to distinguish character of process in lung tissue.
Лечение. При выявлении инфильтративного процесса лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами 1-го ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 1,5 года, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии, в условиях, диспансерного наблюдения.		Treatment. The treatment of infiltrative tuberculosis begins in hospital conditions with application of most effective antibacterial drugs (1-st line) on a background of a pathogenic therapy. The treatment of the patient will be carried out up to complete resolution of infiltrative changes, on the average 1,5 year, followed anti-relapse out-patient treatment.
Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии туберкулеза см. в разделе 5.		Exemplary standardized doses of anti-tuberculosis drugs used for treatment of tuberculosis see in section 5.
Клиническое многообразие форм инфильтративно-пневмонического туберкулеза вызывает необходимость комплексного применения различных способов лечения. При отсутствии длительного эффекта и сохранении деструкции иногда целесообразно присоединение коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса).		The clinical variety of the tuberculosis infiltrative pneumonia forms causes need of application of various ways of treatment. At absence of long effect and when destruction is not interrupted it could be useful to combine chemotherapy with collapse therapy (artificial pneumothorax).

4. Клиническая классификация туберкулеза. Clinical classification of tuberculosis.