Мы уже отмечали, что сам факт болезни, угрожающей жизни и благополучию человека, стимулирует его познавательную активность. Она направлена при этом не только на поиск причин и сущность самого телесного страдания (этот аспект познавательной активности больного нашел отражение в работах А.Ш.Тхостова, 1991; Г.А.Ариной, 1991; О.И.Ефремовой, 1991), но и всего того, что выходит непосредственно за его пределы. Как жить дальше? На что опереться, чтобы сохранить жизнь и свой человеческий облик? Все эти задачи на "смысл" не могут не отразиться на структуре социальной ситуации развития в целом. Они наполняют ее элементы чрезвычайно напряженным эмоциональным зарядом, способным ограничить всю жизненную активность человека рамками одного этого поиска.
Обратимся теперь к другому важному в контексте данной работы понятию - кризис развития.
Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности
в условиях болезни
Анализ современного состояния проблемы изучения личности больных хроническими соматическими заболеваниями приводит к убеждению в том, что основным личностным феноменом, содержащим в себе в свернутом виде всю драму личностных трансформаций в условиях болезни, является внутренняя картина болезни (ВКБ). Именно этим обстоятельством обусловлена частота обращения исследователей клинико-психологической ориентации к феномену ВКБ. Остановимся более подробно на ряде важных характеристик, создающих особый статус феномена ВКБ.
Во-первых, обращаясь к изучению ВКБ, следует оценить уникальность данного феномена. В чем она выражается? Прежде всего, в универсальности явления. ВКБ как "продукт" собственной внутренней творческой активности субъекта формируется в своих более или менее развернутых формах при любом соматическом страдании - начиная от однократных эпизодов боли, дискомфорта до грубых проявлений соматической патологии (при тяжелых хронических заболеваниях тела). Каждый человек, имея хотя бы и ограниченный опыт соматической болезни, может наблюдать ее формирование у самого себя: "прислушивание" к неприятным локальным ощущениям (боли, давления, "жжения" и др.), попытка разобраться в источнике этих ощущений, соотнести их с имеющимся собственным опытом и сведениями, полученными от других людей, медицинского персонала, специальной литературы, средств массовой информации. Человеку свойственно в этих условиях стремление понять, насколько угрожает его жизни и здоровью то или иное неприятное ощущение или состояние организма, а также стремление предпринять некоторые активные попытки избавления от страдания. Таким образом, обширная зона психической активности сразу же фокусируется на страдании. Изучение сущности этого процесса - важнейшее условие успешной разработки проблемы личности и ее изменений у соматически больных.
Оригинальная теоретическая модель становления ВКБ предложена в работах Г.А.Ариной и А.Ш.Тхостова (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1990; Тхостов А.Ш., 1991). Принципиальная новизна их подхода состоит в том, что авторы предлагают рассматривать процесс формирования ВКБ как особую форму познавательной деятельности (соматоперцепции), "обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования" (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1990. С.33). Такой подход позволяет преодолеть существующий недостаток представлений о ВКБ как о психологическом образовании, состоящем из относительно независимых составляющих - сенситивной и интеллектуальной части ВКБ. Авторы предлагают рассматривать ВКБ как "сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл" (там же. С.37). Тесная взаимосвязь и взаимопереходы этих уровней порождения и функционирования ВКБ обеспечивают ее динамичность, гибкость, "переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани" (там же. С.37).
Полностью разделяя взгляды авторов на структуру и динамику ВКБ, считаем необходимым отметить, что, анализируя психогенез ВКБ, авторы сосредоточили преимущественное внимание на психосемантическом аспекте интрацепции в структуре ВКБ. В то же время в сферу познавательной активности больного попадают не только сами ощущения, но и оценка ожидаемых результатов лечения (Смирнов В.М, Резникова Т.Н., 1983) и всей будущей жизни в целом. Правда, в исследовании А.Ш.Тхостова затрагивается вопрос о личностном смысле болезни, представляющем "жизненное значение для субъекта объективных обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности (Тхостов А.Ш., 1991. С.30). Выделяя негативный, позитивный и конфликтный личностный смысл болезни, автор не подвергает специальному анализу вопрос о том, как в процессе становления ВКБ происходит смена личностного смысла болезни, какие психологические механизмы обеспечивают этот процесс.
ВКБ относится к числу немногих психических новообразований периода взрослости, в отношении которого исследователь получает возможность проследить все фазы формирования, проанализировать условия, влияющие на его становление.
Этот аспект формирования и функционирования ВКБ подвергнут серьезному научному анализу в работах последних лет (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1991).
Подобные задачи были поставлены в исследовании Т.Ю.Мариловой, рассматривавшей динамику мотивационных изменений на разных этапах лечебно-диагностического процесса у онкологических больных (Марилова Т.Ю., 1985).
ВКБ позволяет в значительной степени эксплицировать весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, вычленить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то лее время, в особенности на начальных стадиях формирования, ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ ВКБ открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности.
Все сказанное приводит нас к убеждению в том, что открывающийся через динамику формирования ВКБ процесс изменения мотивационной (смысловой) сферы личности может быть прослежен в ходе специально организованного исследования. Подобный путь был уже применен нами в прежних работах (Николаева В.В., 1976; 1984; 1987). В частности, было выявлено, что основными показателями, позволяющими зафиксировать мотивационную динамику, являются качество и динамика эмоционального состояния, его вклад в содержание ВКБ. Как отмечал А.Н.Леонтьев, "эмоции выполняют функцию внутренних сигналов"... они сражают отношения между мотивами (потребностями) и успехом или возможностью успешной реализации отвечающей им деятельности субъекта" (1975. С. 198). Можно, следовательно, сказать, что появление (или смена) эмоциональной составляющей ВКБ есть всегда сигнал о возможной личностной перестройке.
Признавая правомерность и теоретическую и эмпирическую обоснованность разработанного А.Ш.Тхостовым подхода к ВКБ, мы тем не менее считаем, что предложенный нами ранее путь поуровневого анализа ВКБ более приемлем и адекватен для решения поставленной задачи: проследить через анализ формирования ВКБ динамику становления личностных (точнее, мотивационных) новообразований в процессе течения и лечения тяжелых хронических соматических заболеваний.
Напомним в этой связи, что было предложено (1987) рассматривать ВКБ как сложное, структурированное образование, включающее, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни:
первый уровень - чувственный, уровень ощущений;
второй уровень - эмоциональный, связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
третий уровень - интеллектуальный, связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях;
четвертый уровень - мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
Основное внимание мы предполагаем обратить на характеристику эмоционального и мотивационного уровня (т.е. личностного смысла болезни и ее последствий), их содержание, динамику и последствия для судьбы больного и развития личности. Подобное расчленение продиктовано самой логикой стоящих перед нами задач.
Влияние ситуации сложного лечения на динамику внутренней картины болезни
В особенностях внутренней картины болезни (ВКБ) отражается целый ряд важных для врача и психологической судьбы больного моментов. Можно указать на несколько из них, значение которых первостепенно:
преморбидная личность больного; актуальная жизненная ситуация, в которой находится больной; прогностические признаки, важные для оценки возможности формирования у больного психических отклонений от нормы, патохарактерологических сдвигов и аномального развития личности.
Таким образом, ВКБ - основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса. Этот вторичный симптомо-комплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного.