Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 103 из 128)

Для оптимального проведения психокоррекционной работы важно установить, каким образом протекает формирование ВКБ. Каждый из уровней ВКБ, о которых речь шла в предыдущем разделе, проходит свой особый путь формирования. Кроме того, каждый из них в разной степени может быть выражен на отдельных этапах течения болезни.

В формировании ВКБ принимают участие различные об­стоятельства. Удельный вес каждого из них различен на раз­ных этапах диагностического и лечебного процесса. При этом имеют важное значение как объективные условия жизни боль­ного (социальные условия его жизни, объективная тяжесть заболевания, объективный прогноз, степень витальной угрозы и т.д.), так и субъективный контекст деятельности (направлен­ность больного, уровень общей активности, особенности само­оценки, то есть весь комплекс преморбидных особенностей личности). Не меньшую роль при этом играет и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодейст­вия с миром. Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимости больного от медицин­ской аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотно­шений больного с медицинскими работниками.

Достаточно хорошей моделью для изучения роли всех этих воздействий, влияния их на динамику ВКБ, является ситуация лечения больных ХПН гемодиализом. Специфика лечения боль­ных гемодиализом такова, что все ситуационные и содержатель­ные компоненты лечебной ситуации оказываются при этом чрезвычайно заостренными, выступают для исследователя в особенно выпуклой форме.

Психические и неврологические нарушения у больных ХПН характеризуются большим разнообразием. При этом в литературе отмечается типичное для соматогений уменьшение полиморфизма психических нарушений по мере утяжеления соматического состояния (Цивилько, Гудкова, 1972; Цивилько, 1977). Возникновение психических нарушений связывают с уремической интоксикацией (Глориозова, Хондкарион, Шуль-цев, 1980; Лебедев, 1976; Мартынов, Малкова, Чекнева, 1980) отеком мозга, сосудистыми и метаболическими нарушениями, органическими изменениями в головном мозге (Цивилько, 1977).

В процессе лечения гемодиализом психические наруше­ния также претерпевают ряд изменений. Гемодиализ, с одной стороны, уменьшает интоксикацию, неблагоприятно воздейст­вующую на мозг, с другой стороны, как отмечает М.А.Цивилько (1977), улучшение соматического состояния выдвигает на пер­вый план иные аспекты ситуации - психотравмирующее влияние болезни и лечения. Астения лее при этом создает благоприятную почву для формирования психогенных реакций (чаще всего астено-депрессивного характера).

В литературе мы находим указания на то, что в ситуации лечения гемодиализом больной ХПН оказывается под воздейст­вием многих стресс-факторов. Так, Б.А.Лебедев (1976) выделяет три группы подобных воздействий, связанных с гемодиализом:

1) связанные с самой процедурой гемодиализа (принятие решения о гемодиализе, забота об артерио-венозном шунте, боязнь его тромбирования, постоянная и полная зависимость от аппарата и медицинского персонала, длительность сеанса и т.д.); связанные с изменением всей жизненной ситуации больного: уход из коллектива, внезапность перемены обстановки, окружение тяжело больных людей, их смерть, разлука с семьей; дополнительные ограничения желаний и влечений,
налагаемые режимом лечения, что приводит к состояниям фрустрации (сюда, прежде всего, относятся диета и снижение половой потенции).

Некоторые исследователи обратили внимание на особенно­сти формирования в этих условиях внутренней картины болез­ни. Зикеева Л.Д. (1974, 1978) выявила у больных ХПН пониженный психологический тип переживания болезни, кото­рый расценивается часто как проявление защитных психологи­ческих механизмов "отрицания болезни". Однако эти больные только внешне, как отмечает исследователь, производят впе­чатление недооценивающих болезнь, но на самом деле они понимают серьезность своего положения, крайне болезненно переживают его, но при том стараются "отбрасывать" страшные мысли о болезни и не показывать их окружающим. Wright (1966) с помощью ММР1 обнаружил изменения в шкалах, характерные для механизмов отрицания. Reichsmann, Nor­man и др. (1972) также утверждают, что ни у одной группы больных не наблюдали такого широкого использования меха­низма отрицания. Еще более противоречивы данные, касающи­еся изменения личностных реакций на болезнь в связи с использованием гемодиализа. Goldstein и Resnikoff (1971) от­мечают, что во время гемодиализа на первый план нередко выступают недооценка болезни или ее полное отрицание, легко­мысленное отношение к диете, режиму. М.А.Цивилько (1970, 1977) особенностью личностных сдвигов у больных, находящих­ся на гемодиализе, считает полную фиксацию на болезни, сни­женный фон настроения, аффективную неустойчивость. Автор отмечает, что исключительно важное влияние на внутреннюю картину болезни оказывает микрогруппа: больные отделения, персонал, семья.

Проблема адаптации к лечению гемодиализом, прогноза "психологической пригодности" к условиям лечения остается практически очень важной. Решение ее связывается, прежде всего, с разработкой психологического и этического аспектов. По нашему мнению, ключевым здесь должно стать понятие внутренней картины болезни.

Мы предприняли (совместно с нашей дипломницей Г.А.Ариной и соискателем Т.Н.Муладжановой) попытку изучения динамики внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Сама идея сложной, многофакторной (личность, болезнь, ситуация лечения) детерминации субъективного переживания болезни содержит в себе указание на чрезвычайную "чуткость", динамичность этого психологического феномена. Взаимодействуя, указанные факторы создают картину закономерного становления и развития ВКБ.

Можно предположить, что независимо от нозологической специфики, отношение к болезни имеет одни и те же этапы становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности, ситуации лечения. Мы предположили, что динамика ВКБ может быть обусловлена не только сменой видов лечения, но может сущест­вовать при использовании одного вида лечения. Под лечением здесь, конечно, понимается не только использование каких-то лечебных процедур, а вся ситуация в целом: особенности госпи­тального режима, разлука с родными, изменение отношений с ними, особенности взаимоотношений с персоналом, отношения с другими больными и т.д. Мы считаем, что динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уровня ВКБ.

Ситуация лечения гемодиализом позволяет выявить и охарактеризовать роль каждой группы факторов в формирова­нии ВКБ (личности, болезни, ситуации лечения). Как уже отмечалось, ситуация лечения гемодиализом имеет ряд особен­ностей. Во-первых, больные, как правило, поступают на лечение в очень тяжелом состоянии. Гемодиализ - единственное сред­ство продлить их жизнь. Во-вторых, гемодиализ по своему назначению (органозамещающая терапия) только средство "от­тянуть" летальный исход и подготовить больного к операции трансплантации почки. Это может длиться достаточно долго (несколько лет), и больные долгие месяцы могут находиться в стационаре. В-третьих, гемодиализ очень сложная процедура, в которой используется новейшая техника (аппарат "искус­ственная почка"). Фактически получается, что жизнь человека начинает зависеть от машины; в первую очередь, от ее исправ­ности. В этой ситуации роль персонала, а значит, и отношение больных к медперсоналу несколько иные, чем в других клини­ческих условиях. Важно было проследить отражение этих особенностей гемодиализа в субъективных переживаниях и пре­ломление всей ВКБ в системе отношений больного. Наша работа имеет и практический аспект: поиск и выявление путей и возможностей психологической и психотерапевтической помо­щи больным, находящимся в ситуации длительного лечения.

Исследование проводилось на группе больных ХПН, уже описанных нами ранее, поэтому, не останавливаясь на ее общей клинической характеристике, обратимся к краткому рассмотре­нию методического инструментария данной части исследова­ния. Отметим сразу же, что выбор методик исследования был продиктован как основной задачей этой части работы - ис­следовать динамику мотивационных изменений через призму ВКБ, так и спецификой клинического объекта исследования, а именно: особенностями их физического статуса, высокой веро­ятностью проведения исследования во время сеанса гемодиализа (в этом случае часто больные были лишены возможности писать, рисовать и т.д.). Кроме того, необходимо было использовать методики, допускающие повторное применение с целью выяв­ления динамики ВКБ в ходе лечения.

В качестве методик исследования личностных параметров ВКБ были взяты: клиническая беседа, модифицированный вариант методики исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, а также несколько видоизмененный нами (в соавторстве с Т.Н.Муладжановой) вариант методики "незаконченные пред­ложения" Сакса и Сиднея.

Сущность модификации методики "Самооценка" состояла в том, что к традиционным четырем шкалам (предложенным С.Я.Рубинштейн, 1970) добавлялись шкалы "психическое здо­ровье" и "состояние по сравнению с другими пациентами отде­ления". При обработке полученных результатов была использована схема, предложенная нашим соискателем Т.В.Ви­ноградовой (1979), согласно которой каждая шкала делится на пять равновеликих отрезков (по 3 см каждый) и производится количественный подсчет попадания оценок в каждый интервал. Методика "Незаконченные предложения" была изменена таким образом, чтобы исключить необходимость вписывать окончания предложений. Больным сообщалось, что исследуется скорость реакции и предлагалось как можно скорее заканчивать предло­жения, которые вслух проговаривал экспериментатор. Это поз­воляло не только в чисто техническом отношении облегчить больному выполнение задания, но повышало его проективность и создавало дополнительную стимуляцию к выполнению зада­ния (инструкция на скорость).