Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 104 из 128)

Кроме перечисленных методик для изучения мотивации больных был применен тематический апперцептивный тест в варианте Х.Хеккаузена, широко используемый в последние годы (Калинин Е.А., Морозов А.С., 1974; Гиссен Л.Д., 1976; Маркова Е.В., 1980; Коростелева И.С., 1991; и другие). Коли­чественная обработка результатов с помощью специально разра­ботанной автором методики засчитывающего ключа была дополнена качественной интерпретацией результатов, предло­женной рядом авторов (Соколова Е.Т., и соавт., 1976; Вавилов Н.В., 1978; Соколова Е.Т., 1980) для анализа материалов "обы­чного" ТАТ. При этом использовались следующие параметры оценки: соблюдение инструкции, общая характеристика целей, средства достижения целей, уровень достижения цели (реально или в фантазии), особые темы (указывающие на высокую зна­чимость данного содержания).

В качестве контрольной группы обследовано 50 здоровых испытуемых — того лее возраста и образования, что и группа больных ХПН.

Остановимся на рассмотрении динамики формирования ВКБ у больных ХПН в ситуации лечения гемодиализом. Модификация проведена нашим соискателем Т.Н.Муладжановой.

1. ВКБ на этапе подготовки к лечению гемодиализом

Больные ХПН, находящиеся на консервативном лечении, обычно заранее знают о назначении им гемодиализа. В струк­туре ВКБ на этом этапе наиболее выражен эмоциональный уровень, сенситивный, как правило, адекватен объективной! картине заболевания. Интеллектуальный уровень начинает так­же интенсивно формироваться в этот период отчасти за счет поступления избыточной информации от других больных, час­тично же вследствие вынужденного наблюдения за состоянием других больных, посещающих сеансы гемодиализа.

Сенситивный уровень ВКБ выражается в совокупности жалоб на самочувствие в целом. Больные отмечают слабость, тошноту, головную боль, кожный зуд. Наблюдается явная рет­роспективная переоценка состояния здоровья в прошлом.

Эмоциональный уровень ВКБ в этот период характеризу­ется напряженным ожиданием начала лечения, страхом перед ним. Для больных характерно чувство вины в связи с заболева­нием. Они сожалеют, что поздно обратились к врачу, "не убе­регли себя". При заполнении бланка методики "Незаконченные предложения" больные 50 % предложений по теме "сознание вины" завершают фразой, отражающей в своем содержании факт болезни. Например: "Моей самой большой ошибкой было себя не уберечь". С сожалением рассказывают, что не смогли продолжить работу, учебу; болезнь характеризуют как препят­ствие на пути достижения жизненных целей. По данным мето­дики "Незаконченные предложения" прежние жизненные цели отразились в 19% фраз, в 43% формулировалась цель — стать здоровым. По теме "прошлое" 21% ответов касался прежнего здоровья. 25% продолжений фраз по теме "страхи и ожидания" связаны с предстоящим лечением гемодиализом.

Интеллектуальный уровень ВКБ только начинает форми­роваться. Оценка гемодиализа при этом отрицательная. Часть больных в беседе сообщает, что они скорее согласились бы на операцию, чем на лечение гемодиализом. В "Незаконченных предложениях" при этом 61% фраз о будущем связано с надеж­дой на выздоровление, удачную пересадку почки в будущем.

Мотивационный уровень ВКБ представлен на этом этапе негативной окраской всей ситуации в больнице: больные тяго­тятся пребыванием в стационаре, недовольны обстановкой. Са­ми к общению с персоналом не стремятся, контакт с ним ограничивается только обсуждением результатов анализов, за которыми больные следят и в которых они начинают разбирать­ся. Пристально следят за внешним видом, поведением и со­стоянием пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, нередко стремятся избегать общения с ними. Прикладывают все усилия, чтобы оттянуть начало лечения гемодиализом.

Соглашаются на экспериментально-психологическое обследова­ние с целью отвлечься, занять время, "порешать задачки". По мере выполнения заданий они врабатываются, адекватно реаги­руют на похвалу и замечания экспериментатора, становятся более активными. Однако, подлинной заинтересованности, или иначе говоря, мотива экспертизы (Соколова, 1976; Зейгарник Б.В., 1976, 1979) на этом этапе лечения у больных создать не удается. Цель исследования в сознании больных не соотносится с волнующей их проблемой начала лечения гемодиализом.

2. ВКБ на этапе начала лечения гемодиализом

На этом этапе лечения наблюдается два варианта ВКБ. Их формирование связано с влиянием таких факторов, как продол­жительность предварительного подготовительного периода к гемодиализу, тяжесть соматического состояния до начала лечения.

Первый вариант выделен у больных, поступивших на лечение в тяжелом соматическом состоянии, вследствие которо­го лечение гемодиализом было предпринято вскоре после посту­пления в стационар. Соотношение структурных компонентов ВКБ у этих больных было следующим.

Сенситивный уровень характеризуется значительным улучшением общего самочувствия, уменьшением количества жалоб, изменением содержания жалоб. Больные, как правило, отмечают лишь общую слабость. Ретроспективная самооценка низка, оценка своего состояния в момент обследования выше, чем у больных на первом этапе.

Эмоциональный уровень ВКБ представлен общим подъе­мом настроения, иногда доходящим до степени эйфории. Больные, как и до лечения, полностью сосредоточены на гемо­диализе, но знак отношения к нему меняется на противопо­ложный. Больные отмечают облегчение после сеанса, даже неприятные ощущения склонны интерпретировать как призна­ки возвращения к жизни. Меньше выражено чувство вины за свое заболевание (33% ответов в "Незаконченных предложени­ях" вместо 50% на подготовительном этапе). Менее значимым становится отношение к состоянию здоровья в прошлом: только, 12 % продолжений фраз по теме "прошлое" касаются здоровья.

Интеллектуальный уровень содержит благоприятную оценку перспектив лечения, высказывания содержат надежду на выздоровление. В "Незаконченных предложениях" 75 % окончаний фраз по теме "будущее" связано с надеждой на выздоровление. Значительно уменьшается количество оконча­ний фраз с пессимистической оценкой будушего (2 % против 15 % на подготовительном этапе).

Мотивационный уровень характеризуется актуализацией прежних жизненных целей. Больные начинают обсуждать перспективы возвращения к профессиональной деятельности, рассказывать о своих планах и намерениях. Показательно в этом отношении сравнение результатов по методике "Незаконченные предложения" с этапом, предшествующим лечению. Так, если на этапе подготовки к лечению гемодиализом прежние цели отражались в 19% ответов, то теперь - в 45% . Отношение к врачам и медицинскому персоналу окрашено положительными эмоциями. Больные тепло отзываются о врачах, стремятся к общению с персоналом отделения. Изменяется даже внешний облик больных: они начинают следить за своим внешним видом, женщины начинают применять косметику.

В беседу с психологом больные включаются легче, подроб­но отвечают на вопросы, охотно выполняют предложенные задания, проявляют к ним интерес. Адекватно реагируют на похвалу и порицания. Вместе с тем, часто объясняют наличие ошибок в работе случайностью, невниманием, отсутствием должной тренировки; то есть обнаруживают несколько "облег­ченное" и не вполне критичное отношение к работе.

Характерной особенностью ВКБ этих больных на началь­ном этапе лечения гемодиализом является формирование за­вышенной модели ожидаемых результатов лечения: больные считают, что уже в скором времени наступит полное выздоров­ление, возвращение к прежнему образу жизни, к труду.

Другой тип ВКБ наблюдается у больных, прошедших через длительный этап подготовительного консервативного ле­чения. В структуре ВКБ этих больных эмоциональный уровень менее выражен, чем на подготовительном этапе, в то же время хорошо представлен интеллектуальный уровень ВКБ. Остановимся на более детальной характеристике ВКБ у этих больных.

Сенситивный уровень ВКБ характеризуется уменьшением числа жалоб: соответствием их содержания объективной кар­тине заболевания, общим улучшением самочувствия. Оценивая ретроспективное свое состояние на подготовительном этапе ле­чения, они считают его менее удовлетворительным, чем пред­ставляли себе раньше. При сравнении своего состояния до заболевания и в момент обследования больные вводят параметр собственнного отношения к болезин. Так, больная Г. ставит по шкале "физическое здоровье" (методика Дембо-Рубинштейн) две отметки - 1974 год и в момент обследования и говорит при этом: "До 1974 года я знала, что болею, но чувствовала себя здоровой, знала, что больна, но больной себя не считала, жила полноценной жизнью". Введение параметра "отношение к болезни" позволяет снизить субъективную значимость разрыва ретроспективной и актуальной оценки своего состояния. При давая этому разрыву специфический личностный смысл, они фактически приравнивают реальное состояние к прежнему, компенсаторно повышают самооценку в момент обследования.

Эмоциональный уровень ВКБ у этих больных характеризуется снижением страха перед гемодиализом, общим повышением настроения, но без явлений эйфории. В "Незаконченных предложениях" по сравнению с подготовительным этапом лече­ния отмечается снижение страха и опасений в связи с гемодиа­лизом (25% фраз на подготовительном этапе, 18% - на начальном этапе лечения гемодиализом), снижением чувства вины за собственное заболевание (50% фраз - на подготови­тельном этапе, 42% - на данном этапе лечения).