На одной из многочисленных терапевтических сессий (сеансов) врач, чувствуя, что благотворительная психотерапия двадцатилетнего психотика-инвалида зашла в тупик, сделал молодому человеку "неочевидное" предложение. Он предложил ему устроиться на работу, чтобы платить за свое лечение. Секундой позже, клиент воскликнул со свойственной его диагнозу гениальной непосредственностью: "Да, но если я буду работать, это будет означать, что я выздоровел. Зачем мне тогда лечиться?".
Анализируя высказывание пациента, врач понял природу тупика. До последнего времени и врач и пациент делали вид, что стремятся к одному и тому же результату, тогда как результат их встреч каждый видел по-своему. Врач полагал под РЕЗУЛЬТАТОМ социальную реабилитацию пациента, он считал, что работать и платить за лечение его пациент смог бы, что само по себе было бы успехом. Кроме того, плата за лечение могла бы сделать пациента более ответственным за РЕЗУЛЬТАТ (Результат в представлении врача) терапии . Он перестал бы пропускать сессии, оплачивая время, затраченное врачем на его ожидание, опаздывать, ссылаясь на нездоровье, стал бы прилежней выполнять домашние тренинги и проч.
Реакция клиента на слова врача была мгновенной, по типу инсайта - интеллектуального озарения. Соглашаясь на лечение, формально принимая условия врача, клиент под "способностью трудиться" полагал окончание терапии. Его мгновенная реакция была продиктована испугом, так как имея на руках официальный сертификат о нетрудоспособности и, не чураясь лейбла инвалида, постоянно лечась, он мог потерять ряд преимуществ своего положения, от которых не хотел отказываться. РЕЗУЛЬТАТ терапии для него был сам процесс терапии, который позволял ему :в полной мере быть "инвалидом" и реализовывать мнимые преимущества этого положения.
Теперь предположим, что существует некий третий человек наблюдатель, который бы сказал, что видение болезни у врача и пациента различно, что врач больше ориентирован на ВНЕШНЮЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНИ или на картину болезни, выстроенную у него в голове, подтвержденную опытом других (коллег, учебников), а также всевозможными параклиническими методами исследования. У пациента же своя, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ), повернутая к нам в этом примере своей глубинной мотивационной стороной.
Один из первых исследователей ВКБ Р.А.Лурия (1944, 1977) понимал под этим названием все то, "...что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм." Анализируя случаи иатрогенных болезней, когда пациент ощущает головокружение, боли и давление в груди после замечания рентгенолога о незначительном расширении аорты, Р.А.Лурия соглашается с Гольдшейдером (1896) о наличии в ВКБ сензитивной ("субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного") и интеллектуальной ("...размышления о своей болезни, своем самочувствии и состоянии") частей. Понимание и учет ВКБ, согласно Лурии, должны были бы заставить врачей внимательнее относиться к субъективному миру пациентов, особенно в условиях все нарастающей агрессивности и популярности лабораторных и инструментальных методов исследования, эффективных в стадиях разгара и исхода заболевания, но не в домани-фестный или ранний манифестный периоды. Второе, на что обращал внимание ученый, это своеобразный способ общения соматики и психики в рамках ВКБ; когда неосторожное слово медика обращалось в реальный соматический феномен. Речь шла о психосоматике и психогенных (вследствие психической травмы) заболеваниях, их объяснительном механизме и профилактике.
Развитие взглядов на сенситивную и интеллектуальную части ВКБ шло параллельно разработкам теории личности в медицине, реакции личности на болезнь. Попробуем пояснить это. Реакции человека на стресс, болезнь, любую психогению (психическую травму) могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические реакции, общие для всех людей, больше зависят от интенсивности внешнего по отношению к личности воздействия, времени экспозиции, а также от интенсивности протекания основных психических процессов в момент стресса (человек может проспать катастрофу и не подвергнуться психической травме как бодрствующие; или существуют наблюдения, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных). Наиболее яркой и известной неспецифической реакцией является "стресс" Г. Селье.
Специфические реакции зависят в большей степени от типа личности человека, эти реакции индивидуализированы и значительно в меньшей степени предсказуемы. Те основания и мотивации, которые есть у личности, чтобы организовать стрессор в болезнь именно данного органа, составляют предмет изучения психосоматической медицины, и их мы коснемся ниже.
Группой ученых Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в результате многолетнего изучения и апробирования в клинике предложен личностный опросник, (тест ЛОБИ- Личностный Опросник Бехтеревского Института), диагностирующий специфические, личност-но окрашенные типы отношения к болезни (М.Кабанов, А.Личко, В.Смирнов, 1983). Основные цели определения типов ВКБ - это диагностика экстремальных, а потому и опасных быть нераспознанными, типов ВКБ, их психологическая коррекция. Кроме того, простое знание этих типов и, следовательно, умение их определить будет ценным для понимания личности пациента и установления контакта с ним. Ниже приводим текст из ЛОБИ с нашими комментариями. После клинического описания типа ВКБ, мы предложим варианты его коррекции . Словосочетание "психологическая коррекция" здесь действительно уместно, поскольку эти рекомендации будут адресованы лечащим (своими специфическими методами) врачам - интуитивным, но не профессиональным, психотерапевтам.
А.Р.Лурия писал, что "... влияние врача на психику больного уже с первого момента психологического контакта обеих личностей представляет собой огромный терапевтический фактор и не только тогда, когда врач имеет ввиду проводить психотерапию, но, что особенно существенно и важно, даже и тогда, когда он этого не имеет ввиду делать и об этом не думает." С другой стороны нами будут рекомендованы некоторые психотерапевтические методы, которые, по нашему мнению, могут "работать" и в руках непрофессионалов.
1. ГАРМОНИЧНЫЙ /Г/. Трезвая оценка своего состояния, без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем* активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тягота-, ми ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидность) переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе (смерть) сосредоточение внимания и интересов на судьбе близких, своего дела. Всякий согласится, тип Г не нуждается в коррекции. Здесь, наверное, особенно важно не мешать излишним занудством больному реализовывать свою судьбу. Про таких больных в народе говорят: "Без болезни и здоровью не рад", а врачам, пытающимся "насильно милым быть", напоминают: "Не дал бог здоровья , не даст и лекарь".
2. ТРЕВОЖНЫЙ /Т/. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондриков, больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное и угнетенность следствие этой тревоги.
Первое, что приходит в информированную голову, обычно бывает правильным. Если человек беспокоится и тревожится его надо успокоить. Существует особый тип врачей, показанный таким больным. Это люди мягкие, большие и добрые. Они либо конституционально спокойные, либо это выученный и приобретенный опыт спокойствия в общении с пациентом. По теории Берна, это позитивный Питающий Родитель, который может успокоить взволнованного, напуганного внутреннего Ребенка пациента, тип Родителя, прекрасно понимающего, что "каждый больной страдает своей болезнью плюс страх" (Кричтон-Мюллер). Таким образом, первая группа методов - это сделать так, как если бы вы были матерью, а больной - вашим ребенком. При этом хороши и близкая дистанция (интимная, менее 45 см), и тихий, ласковый, но уверенный, голос, и физический контакт, безусловно, с согласия больного, можно погладить руку, приобнять пациента, а то и крепко прижать его к себе, удерживая, если он в панике. Совсем не обязательно при остром беспокойстве объяснять больному его симптомы и говорить: "Вот видите, ничего страшного." "Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рентгенограмме место небольшого инфильтрата, который, при должном отдыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появился снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?" (Харди). Конечно же, помимо успокаивающего тембра речи, можно использовать и некоторые вербальные психотерапевтические приемы, например, повтор последних слов в предложении больного, обращенного к вам, или переформулировать своими словами то, что говорит пациент (техника Карла-Роджерса). При этом вы сможете, не обидев пациента, избежать ненужных объяснений "инфильтрата в легком"; не прервав беседу, или, лучше сказать, монолог, вы дадите пациенту выговориться и отреагировать тревожный аффект. Повторяя слова больного, вы даете ему понять, что разделяете его беспокойство, понимаете его состояние и принимаете его самого как личность, что особенно важно, если исходить из того, что в генезе тревоги, как считал Фрейд лежит "накопление сексуального напряжения". Поэтому так важна, пусть и замещенная, символическая эмоциональная разрядка. Не будучи профессиональным психотерапевтом, лечащий врач может использовать приемы поведенческой психотерапии (Wolpe, 1958). Хороши приемы расслабления, иногда просто массажа-разминания напряженных мышц, а также контроль дыхания, сознательное урежение его, так как гипервентиляция с сопутствующими ей соматическими нарушениями, часто встречается при тревоге. Следует помнить, что помимо психологических, существуют и фармакологические методы коррекции тревоги с помощью анксиолитиков (противотревожных) транквилизаторов.