Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 106 из 128)

На одной из многочисленных терапевтических сессий (сеансов) врач, чувствуя, что благотворительная психотерапия двадцатилетнего психо­тика-инвалида зашла в тупик, сделал молодому человеку "неочевидное" предложение. Он предложил ему устроиться на работу, чтобы платить за свое лечение. Секундой позже, клиент воскликнул со свойственной его диагнозу гениальной непосредственностью: "Да, но если я буду работа­ть, это будет означать, что я выздоровел. Зачем мне тогда лечиться?".

Анализируя высказывание пациента, врач понял природу тупика. До последнего времени и врач и пациент делали вид, что стремятся к одному и тому же результату, тогда как результат их встреч каждый видел по-своему. Врач полагал под РЕЗУЛЬТАТОМ социальную реаби­литацию пациента, он считал, что работать и платить за лечение его пациент смог бы, что само по себе было бы успехом. Кроме того, плата за лечение могла бы сделать пациента более ответственным за РЕЗУЛЬТАТ (Результат в представлении врача) терапии . Он перестал бы пропускать сессии, оплачивая время, затраченное врачем на его ожидание, опаздывать, ссылаясь на нездоровье, стал бы прилежней вы­полнять домашние тренинги и проч.

Реакция клиента на слова врача была мгновенной, по типу инсайта - интеллектуального озарения. Соглашаясь на лечение, формально при­нимая условия врача, клиент под "способностью трудиться" полагал окон­чание терапии. Его мгновенная реакция была продиктована испугом, так как имея на руках официальный сертификат о нетрудоспособности и, не чураясь лейбла инвалида, постоянно лечась, он мог потерять ряд пре­имуществ своего положения, от которых не хотел отказываться. РЕЗУЛЬТАТ терапии для него был сам процесс терапии, который по­зволял ему :в полной мере быть "инвалидом" и реализовывать мнимые преимущества этого положения.

Теперь предположим, что существует некий третий человек наблю­датель, который бы сказал, что видение болезни у врача и пациента различно, что врач больше ориентирован на ВНЕШНЮЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНИ или на картину болезни, выстроенную у него в голове, под­твержденную опытом других (коллег, учебников), а также всевозможны­ми параклиническими методами исследования. У пациента же своя, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ), повернутая к нам в этом примере своей глубинной мотивационной стороной.

Один из первых исследователей ВКБ Р.А.Лурия (1944, 1977) понимал под этим названием все то, "...что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма слож­ных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, конфликтов, психи­ческих переживаний и травм." Анализируя случаи иатрогенных болезней, когда пациент ощущает головокружение, боли и давление в груди после замечания рентгенолога о незначительном расширении аорты, Р.А.Лу­рия соглашается с Гольдшейдером (1896) о наличии в ВКБ сензитивной ("субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболе­вания или патологического изменения общего состояния больного") и интеллектуальной ("...размышления о своей болезни, своем самочувст­вии и состоянии") частей. Понимание и учет ВКБ, согласно Лурии, долж­ны были бы заставить врачей внимательнее относиться к субъективному миру пациентов, особенно в условиях все нарастающей агрессивности и популярности лабораторных и инструментальных методов исследования, эффективных в стадиях разгара и исхода заболевания, но не в домани-фестный или ранний манифестный периоды. Второе, на что обращал внимание ученый, это своеобразный способ общения соматики и психи­ки в рамках ВКБ; когда неосторожное слово медика обращалось в ре­альный соматический феномен. Речь шла о психосоматике и психоген­ных (вследствие психической травмы) заболеваниях, их объяснительном механизме и профилактике.

Развитие взглядов на сенситивную и интеллектуальную части ВКБ шло параллельно разработкам теории личности в медицине, реакции личности на болезнь. Попробуем пояснить это. Реакции человека на стресс, болезнь, любую психогению (психическую травму) могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические реакции, об­щие для всех людей, больше зависят от интенсивности внешнего по от­ношению к личности воздействия, времени экспозиции, а также от ин­тенсивности протекания основных психических процессов в момент стрес­са (человек может проспать катастрофу и не подвергнуться психической травме как бодрствующие; или существуют наблюдения, что раны у по­бедителей заживают быстрее, чем у побежденных). Наиболее яркой и известной неспецифической реакцией является "стресс" Г. Селье.

Специфические реакции зависят в большей степени от типа лич­ности человека, эти реакции индивидуализированы и значительно в мень­шей степени предсказуемы. Те основания и мотивации, которые есть у личности, чтобы организовать стрессор в болезнь именно данного орга­на, составляют предмет изучения психосоматической медицины, и их мы коснемся ниже.

Группой ученых Психоневрологического института им. В. М. Бех­терева в результате многолетнего изучения и апробирования в клинике предложен личностный опросник, (тест ЛОБИ- Личностный Опросник Бехтеревского Института), диагностирующий специфические, личност-но окрашенные типы отношения к болезни (М.Кабанов, А.Личко, В.Смир­нов, 1983). Основные цели определения типов ВКБ - это диагностика экстремальных, а потому и опасных быть нераспознанными, типов ВКБ, их психологическая коррекция. Кроме того, простое знание этих типов и, следовательно, умение их определить будет ценным для понимания личности пациента и установления контакта с ним. Ниже приводим тек­ст из ЛОБИ с нашими комментариями. После клинического описания типа ВКБ, мы предложим варианты его коррекции . Словосочетание "психологическая коррекция" здесь действительно уместно, поскольку эти рекомендации будут адресованы лечащим (своими специфическими методами) врачам - интуитивным, но не профессиональным, психотера­певтам.

А.Р.Лурия писал, что "... влияние врача на психику больного уже с первого момента психологического контакта обеих личностей представ­ляет собой огромный терапевтический фактор и не только тогда, когда врач имеет ввиду проводить психотерапию, но, что особен­но существенно и важно, даже и тогда, когда он этого не имеет ввиду делать и об этом не думает." С другой стороны нами будут рекомендова­ны некоторые психотерапевтические методы, которые, по нашему мне­нию, могут "работать" и в руках непрофессионалов.

1. ГАРМОНИЧНЫЙ /Г/. Трезвая оценка своего состояния, без склон­ности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем* актив­но содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тягота-, ми ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидность) переключение интересов на те области жизни, которые останутся до­ступными больному. При неблагоприятном прогнозе (смерть) сосредото­чение внимания и интересов на судьбе близких, своего дела. Всякий согласится, тип Г не нуждается в коррекции. Здесь, наверное, особенно важно не мешать излишним занудством больному реализовывать свою судьбу. Про таких больных в народе говорят: "Без болезни и здоровью не рад", а врачам, пытающимся "насильно милым быть", напоминают: "Не дал бог здоровья , не даст и лекарь".

2. ТРЕВОЖНЫЙ /Т/. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов ле­чения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных ос­ложнениях, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В от­личие от ипохондриков, больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собствен­ные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное и угнетенность следствие этой тревоги.

Первое, что приходит в информированную голову, обычно бывает правильным. Если человек беспокоится и тревожится его надо успокои­ть. Существует особый тип врачей, показанный таким больным. Это люди мягкие, большие и добрые. Они либо конституционально спокойные, либо это выученный и приобретенный опыт спокойствия в общении с пациентом. По теории Берна, это позитивный Питающий Родитель, ко­торый может успокоить взволнованного, напуганного внутреннего Ребенка пациента, тип Родителя, прекрасно понимающего, что "каждый больной страдает своей болезнью плюс страх" (Кричтон-Мюллер). Таким обра­зом, первая группа методов - это сделать так, как если бы вы были матерью, а больной - вашим ребенком. При этом хороши и близкая дистанция (интимная, менее 45 см), и тихий, ласковый, но уверенный, голос, и физический контакт, безусловно, с согласия больного, можно погладить руку, приобнять пациента, а то и крепко прижать его к себе, удерживая, если он в панике. Совсем не обязательно при остром беспо­койстве объяснять больному его симптомы и говорить: "Вот видите, ни­чего страшного." "Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рент­генограмме место небольшого инфильтрата, который, при должном от­дыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появил­ся снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?" (Харди). Конечно же, помимо успокаивающего тембра речи, можно исполь­зовать и некоторые вербальные психотерапевтические приемы, напри­мер, повтор последних слов в предложении больного, обращенного к вам, или переформулировать своими словами то, что говорит пациент (техника Карла-Роджерса). При этом вы сможете, не обидев пациента, избежать ненужных объяснений "инфильтрата в легком"; не прервав беседу, или, лучше сказать, монолог, вы дадите пациенту выговориться и отреагировать тревожный аффект. Повторяя слова больного, вы даете ему понять, что разделяете его беспокойство, понимаете его состояние и принимаете его самого как личность, что особенно важно, если исхо­дить из того, что в генезе тревоги, как считал Фрейд лежит "накопление сексуального напряжения". Поэтому так важна, пусть и замещенная, символическая эмоциональная разрядка. Не будучи профессиональным психотерапевтом, лечащий врач может использовать приемы поведен­ческой психотерапии (Wolpe, 1958). Хороши приемы расслабления, иногда просто массажа-разминания напряженных мышц, а также кон­троль дыхания, сознательное урежение его, так как гипервентиляция с сопутствующими ей соматическими нарушениями, часто встречается при тревоге. Следует помнить, что помимо психологических, существуют и фармакологические методы коррекции тревоги с помощью анксиолитиков (противотревожных) транквилизаторов.