ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ /И/. Сосредоточение на субъективных болезненных и: иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание мнимых болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия вуспех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. В основе ипохондрии лежит навязчивый страх. Коррекция этого типа ВКБ во многом сходна с коррекцией обсёссивно-фобического типа, где она и будет описана. Следует сказать, что самопонятие "ипохондрия" собирательное и простирается от так называемой"однодневной ипохондрии здоровых людей", "болезни студентов 3 курса", через невротическую ипохондрию к психотической (результат органического поражения головного мозга, шизофрении). Психический спектрпроявлений ипохондрической болезни также разнообразен; от преходящих эмоциональных нарушений, до выраженных аффективных синдромов и нарушений поведенческой сферы , до нарушений в мышлении(при психотической ипохондрии очень часто актуальны "...не чувства, амысли, т.е. они обозначают бред толкования происходящего внутри;ощущение не боли, а сенестопатии или висцеральных галлюцинаций" (В.И.Григорьев)).
МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ /М/. Удрученность болезнью, неверие ввыздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные
депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Подобный тип ВКБ встречается у людей с Пониженной самооценкой, выказывающих пессимизм и беспомощность. Фактически депрессивный симптомокомплекс, сопровождающий соматическую болезнь, слагается из депрессивного переживания тоски и тяжести в области верхушки сердца (в отличие от аффекта тревоги, локализующегося за грудиной), а также заторможенности в двигательной и мыслительной сферах. Существуют по крайней мере три вида депрессии: эндогенная (связанная с конституционально-биологическими или глубинно-личностными особенностями, встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционной патологии), экзогенная (вызванная внешними причинами, рассматриваемая как реакция личности на психо- или соматогению) и депрессия без депрессии или маскированная депрессия (Kielholz, 1973; А.К.Ануфриев, 1978), названная так из-за отсутствия аффекта тоски; выходящих на первый план соматических эквивалентов депрессии, чаще в области сердца и желудочно-кишечного тракта.
В плане коррекции нас интересует второй тип депрессии и ниже мы будем вести речь исключительно о нем. Депрессия - расстройство чувственной сферы и лечение этого расстройства эффективно при эмоциональной терапии, проводимой опытными психотерапевтами. Но мы остановимся здесь на, казалось бы, парадоксальных методах, доступных Для применения врачей-интернистов, на методах бихевиоралыюй (behavior-поведение), когнитивной (от лат. cognitio познание), рационально-эмотивной (Ellis, 1962), психотерапевтических школ. Представитель бихевиорального направления Майкл Аргайль в известной у нас книге "Психология счастья" (1990) приводит изучавшийся список факторов, снижающих депрессию:
смех;
расслабленность;
размышление о чем-либо хорошем, что может произойти в будущем;
размышления о людях, к которым относишься с симпатией;
наблюдение за красивым пейзажем;
возможность дышать свежим воздухом;
пребывание в состоянии умиротворения и спокойствия;
возможность принимать солнечные ванны ;
ощущение чистой одежды;
наличие свободного времени;
хороший сон по ночам ( с другой стороны известен метод депривации лишения сна, широко применяющийся в психиатрии для лечения
преимущественно эндогенных депрессий - к сведению - Д.Ш.);
прослушивание любимой музыки;
улыбка;
убежденность в благополучии семьи или друзей;
чувство присутствия бога в жизни;
наблюдение за дикими животными или пребывание в окружении
домашних животных.
В ряду методов стимулирования положительных эмоций, которые могут использоваться и при лечении соматических депрессивных больных, Аргайль выделяет метод Велтена (1968), где пациентов просят читать сначала про себя, а затем вслух 50-60 утверждений типа: "Прекрасно! Я действительно хорошо себя чувствую!", "У меня поднялось настроение, я по-другому смотрю на вещи!" и попытаться настроиться на предлагаемое состояние. Комбинируют метод Велтена с показом пятиминутного комедийного фильма, с прослушиванием "бодрящей" музыки. При методе "приятных воспоминаний" больных можно попросить в течение 20 минут максимально подробно описывать какое-нибудь счастливое событие в их жизни, при этом эффект усиливается, если больные разбиты на пары или они делятся воспоминаниями со своими друзьями. Снижения уровня депрессии можно добиться, если стимулировать успешность выполнения больным какого-либо эксперимента или задания врача, а также выработки у пациента навыков самопоощрения. В трансактном анализе считается, что положительная ласка, данная самому себе, по физиологическому эффекту идентична комплименту со стороны другого человека.
Когнитивный подход к коррекции депрессивной ВКБ. Основатель рационально-эмотивного подхода в психотерапии Альберт Эллис (1994) считает, что "... депрессия и тревога возникают вследствие абсолютистского, своеобразно детерминированного мышления, которое возлагает на человека бессмысленные обязанности, необоснованные рационально, своего рода "must-урбации" (must от англ, должен). Врач при помощи суждений и аргументации может убедить пациента сознательно отказаться от выбранной им стратегии быть всегда под гнетом слова "должен". "А кто сказал, что вы должны все делать хорошо? Где это написано? Это что, закон природы?", спрашивает врач. - "Кто сказал, что вы не должны болеть и должны быть всегда здоровой? И какие у вас основания утверждать, что вы не поправитесь?" Здесь врач адресуется к разуму пациента , заставляя больного осознать иррациональность своих воззрений на ситуацию. На языке Трансакционного Анализа этот терапевтический подход называется ДЕКОНТАМИНАЦИЕЙ (от англ, decontamination обеззараживание) Взрослого эго-состояния личности. Вспомним пример с Джейн. Если бы отец Джейн постоянно утверждал: "Ты должна всегда быть первой, иначе ты будешь не о'кей!" и Взрослый Джейн приложил бы все усилия, чтобы оправдать отцовские ожидания, что произошло бы с самой Джейн, ее пассажирами и машиной? В этом случае мы бы сказали, что в тот момент Взрослый Джейн был заражен ее Родителем, в котором хранилось это утверждение отца.
АПАТИЧЕСКИЙ /А/. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
Нельзя путать этот тип ВКБ с апатическим симптомокомплексом следствием тяжелого поражения головного мозга в результате или черепно-мозговой травмы, или инсульта, или атрофического заболевания коры; а также с астеническим синдромом после острой стадии заболевания.
В основе этого типа ВКБ лежит пассивность, или полное игнорирование своих возможностей что-то сделать в данной ситуации, игнорирование самой возможности изменения ситуации, а также возможностей других, например, врачей или родственников как-то повлиять на ситуацию в лучшую сторону. Человек беспомощен, он не заканчивает предложений; если говорит, избегает смотреть в глаза других; молчит и не отвечает, когда к нему обращаются. Иногда этот вариант поведения как нельзя устраивает медицинский персонал отделения. Действительно, больной нетребовательный, бесконфликтный и не мешает работать персоналу. Особенно этот вариант популярен в психиатрических отделениях.
Пример. Диагноз пациента "апато-абулический синдром" подтверждался соответствующим поведением ничегонеделания в течение десятка лет. Активность его проявлялась в приеме пищи и в не всегда удачном избежании побоев со стороны других больных. Видимо по недоразумению он продолжал получать "поддерживающую" дозу нейролептиков (аминазин). Психотерапевт отменил лекарства и стал разговаривать с пациентом по несколько часов в день. Сначала их взаимодействие было монологом и гласом вопиющего в пустыне врача, затем пациент был окружен вниманием со стороны студентов, проходивших у врача стажировку, он стал мягче и кроме сигареты стал брать специально принесенные ему продуктовые деликатесы: белый хлеб и колбасу. Случилось так, что все услышали его голос, разорванную и бессмысленную, казалось навсегда утраченную семь лет назад речь. Неделей позже он мог, словно бы украдкой, отвечать на простые вопросы, прорвавшие завесу бессмысленного бормотания. Потом он стал рассказывать сказку про серого волка и неожиданно тонко запел. Врач записал его песню на магнитофон. В отделении пациент стал более активен, но вместе с тем и более раздражителен в отношении ничего не подозревающего персонала и агрессивен к прежде его побивавшим "друзьям" по палате. С точки зрения его прежнего лечащего врача он стал расторможен и возбужден, лишившись "успокаивающих" его на десятилетия нейролептиков. Вскоре психотерапевт перестал видеться с пациентом, ушел в отпуск, а когда вернулся, то застал его прежнего, получающего аминазин и "умиротворенного".