Коррекция апатического варианта ВКБ у пациентов без воли к жизни в глазах направлена на КОНФРОНТАЦИЮ пассивного поведения. Нужно терпеливо ожидать ответа на поставленный вопрос, нужно трижды подумать, прежде чем что-то сделать для пациента без его просьбы, пусть и для его же блага: нужно подумать, а не может ли это он сделать сам? Иногда полезно обратиться к эмоциям такого больного. Нелишне вызвать у него эмоции отрицательного спектра - более филогенетически древние, а потому и более стойкие: эмоции раздражения и гнева.
НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ /Н/. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагориятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем -раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Будучи студентом, один из знакомых автора подвергся нападению неврастеника. Неврастеник был болен гриппом, он был слаб, обильно потел , вдобавок ко всему он должен был бежать на свидание к горячо любимой девушке. У знакомого же на столе стоял включенный радиоприемник, который раздражал неврастеника и который тот пытался несколько раз выключить (этот знакомый был упорным и неуступчивым малым). В результате говорящий приемник был запущен в упорного. Актуализировавшись, неврастеник долго просил прощение.
Этот пример показывает, что человек с таким типом ВКБ, бывает растерян и информационно фрустрирован средой вокруг него и невозможностью для него сделать единственно возможный выбор (Но кто сказал, что он д о л ж е н делать выбор?). Традиционный подход к такогорода пациентам включал в себя назначение седативных, а затем и стимулирующих препаратов. Все известные успокаивающие смеси и тингтуры (Краснушкина, леонури и проч.) традиционно прописывались именно для них. Психологическая коррекция может происходить в два этапа: обеспечение безопасного, не волнующего окружения с последующей целью седации (лечение сном, в том числе и гипнотическим) и последующее укрепление внутренних ресурсов личности, стимуляция уверенности в своих силах.
Обеспечение безопасного окружения носит название терапии средой (milieu therapy); впервые была предложена школой И.П.Павлова в виде лечебно-охранительного режима, введенного знаменитым ученым в психоневрологических учреждениях, лично им курируемых. Эта терапия имеет две цели: во-первых, создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику больного, и, во-вторых, устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы (Р.Конечный, М. Боухал, 1983).
Стимуляция уверенности в своих силах может осуществляться врачом в виде "назначения" и дачи условных и безусловных знаков признания. Безусловные знаки признания относятся к самой личности пациента, например, когда врач говорит: "А Вы молодчина!" или "Мне приятно с Вами общаться, Вы эрудит и интересный человек!". Условные знаки признания относятся к поощрению того, что человек сделал или как он это делает. Например: "Вы держитесь молодцом!" или "Сегодня на свидании я видел Ваших детей - прекрасные ребята!" Не бойтесь передозировать знаки признания, так как эта та вещь, которой всегда не хватает. Негативный побочный эффект комплиментов возникает при неискренности врача, его излишне авторитарной позиции или при наличии у врача психологического комплекса, выражающегося в неумении хвалить других (показатель этого смущение и чувство неловкости при общении с детьми). Тогда и возникают следующие перлы : "Вы молодчина, Вы хорошо еще держитесь при Вашем-то диагнозе!" или "Вы мужественный человек, не каждый бы перенес такую тяжелую операцию." И уж совсем иатрогенная "похвала": "Как, Вы еще живы? Человечище!" ( все высказывания принадлежат реальным врачам).
Интересен подход к сексуальным расстройствам, часто встречающимся у этой группы больных. При психогенной импотенции (чаще слабость эрекции или преждевременная эякуляция) используется метод условного "запрета". Чтобы создать безопасную обстановку и снять тревогу за могущее наступить очередное фиаско, больным "запрещают" использование интродукции (от лат. irUroductio - проникновение) при сексуальном общении на определенный срок. Как показывает практика, больные очень скоро с успехом нарушают этот запрет.
ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ /О/. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но маловероятных, неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Обсессия - это навязчивость, фобия - страх. Термины, обозначающие человеческие чувства под именами "тревога" и "страх", имеют много общего. Страх более предметен и позитивен, так как помогает избежать неприятностей в будущем. Тревога, знакомое всем чувство, становится патологической при несоответствии переживаемой эмоции реальной опасности, где страх может выступать в роли сигнала тревоги об этом несоответствии (Ж.М.Шиньон, 1991).
Здесь мы будем говорить о фобическом или патологическом страхе, мнимый источник которого становится в психике человека реальным и объективным. При коррекции страха прежде всего обращают внимание на то, чтобы пациент не старался скрыть страх. Пациент имеет право проявлять страх, называть его и говорить о нем. Весьма ценным было наблюдение, что вербализуя (оречествляя) аффект, человек уже на этом этапе может освободиться от страха или значительно снизить его интенсивность (метод вербализации аффекта).
При навязчивостях пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений (см. рис.5), пытаясь их подавить. Он старается противодействовать им. Это противодействие, однако, лишь усиливает первоначальное давление. Круг опять замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга. В отличие от фобии, однако, "... характеризуется не бегством, а борьбой, борьбой с навязчивыми пред-ставлениями" (1990).
Второй принцип - это отказ от борьбы со страхом, тем паче бегства от него. Слово выдающемуся современному психотерапевту, отцу экзис-генционального анализа и логотерапии (терапии поиском смысла) Виктору Франклу. Франкл пишет: "...некий симптом (см. рис.4) вызывает у пациента опасение, что он может повториться вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания (фобия), который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, что лишь усиливает изначальные опасения пациента. При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего пациент боится... Как же мотивируют они этот страх? Как правило, они боятся обморока, инфаркта или апоплексического удара. А как реагируют они на свой страх перед страхом? Бегством. Например, они стараются не выходить из дома" (1990). Далее Франкл предлагает технику терапии страха и навязчивостей, названную им "парадоксальной интенцией"; "определив парадоксальную интенцию следующим образом: от пациента требуется, чтобы он захотел осуществления того (при фобии) или соответственно сам осуществил то (при неврозе навязчивых состояний), чего он так опасается". Причем парадоксальное намерение должно быть осуществлено в возможно большей юмористической форме, советует Франкл. Так, пациентке, боящейся, что она не заснет без снотворных, врач советует "для разнообразия провести одну ночь без сна" или пациенту со страхом запотеть перед аудиторией -"показать этим молокососам, как потеют настоящие мужчины и выделить перед ними литр пота". Другому пациенту со страхом смерти предлагают сесть, настроиться соответствующим образом и попробовать ... умереть, тем более что в больнице всегда найдется кому оказать ему помощь. При такой постановке вопроса и разрываются порочные круги.
В бихевиоральной психотерапии существует также большое количество методов терапии страха, например метод десенсибилизации или понижения чувствительности (Wolpe, 1958) к страху путем переживания и представления фобогенных ситуаций, или использование отрицательного подкрепления ударом электрического тока в моменты фобических переживаний в различных вариациях (см. В.Е.Рожнов, 1979 или обзор Ж.М.Шиньон, 1992). Однако эти методы должны применяться в специализированных условиях психотерапевтических стационаров или отделений.
СЕНСИТИВНЫЙ /С/. Чрезмерная озабоченность о возможном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине или природе болезни . Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью.
Многим врачам симпатична подобная категория больных. При этом медики занимают родительски опекающую позицию относительно этих больных, примерно как в пословице: "Чем нездоров? А вот, батюшка, чем скажете" (В.Даль, 1957). Между тем, болезнь актуализирует у такого рода личностей чувство собственной неполноценности и уязвимое самолюбие, которые при покровительственном подходе стимулируются и углубляются.