Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 109 из 128)

Чувство неполноценности при одновременном стремлении к пре­восходству сделал сердцевиной своей "индивидуальной психологии" ученик Фрейда австрийский психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937). Он считал, что из-за дефекта в развитии телесных органов дефектов опор­но-двигательного аппарата (горб), заикания, "леворукости", пороков раз­вития внутренних органов (сердца, пищеварительного тракта и проч.), или из-за неблагоприятных социальных условий в детстве, у человека появляется чувство неполноценности, для преодоления которого он при­бегает к различным формам компенсации. Компенсация, даже гипер­компенсация, позволяют человеку занять свою социальную нишу и быть уверенным в своем психическом пространстве. "Новая" болезнь дезадап­тирует человека, срывая механизмы компенсации, обостряет чувство собственной неполноценности, проявляющейся в униженности, застен­чивости и рефлексии.

Психотерапевтический метод Адлера состоял в интуитивном погру­жении во внутренний мир пациента и вскрытии внутреннего плана его жизни, остальное (изменение, если необходимо) становилось делом рук самого больного, где "индивид художник своей собственной личности... слабое, крайне способное на ошибки и несовершенное человеческое существо"(Адлер цит. по В.М.Лейбин, 1977).

Однако, лечащим врачам-интернистам ни в коем случае не реко­мендуется "вскрывать внутренний план" видимой жизни пациента, а выше­приведенный экскурс в индивидуальную психологию служит лишь целям ознакомления. И уже само это знание, по мнению автора, будучи вос­крешенным у постели сенситивного пациента в просвещенной голове доктора, послужит тому защитой (станет чем-то вроде психического презерватива, надетого на врачебные авторитарные отростки).

Другим психотерапевтическим фактором при общении с такого рода больными могло бы стать заинтересованное в н и м а н и е Взрослого к личности больного, его словам и поступкам. Здесь надо переспрашивать больного: "Я Вас правильно понял?", или "Что Вы имели ввиду, когда сказали это?"

В терапии также нуждается "легкая", крайне застенчивая сензитивная ипохондрия. Все неясные моменты основного лечения должны быть обсуждены и все недомолвки и намеки прояснены.

ЭГОЦЕНТРИЧЕСКИЙ /Я/. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью пол­ностью завладеть их вниманием. Требования исключительной заботы-все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном, разго­воры окружающих быстро переводятся "на себя." В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, исключительность в отношении болезни. Истерическая ВКБ. Наибольшие трудности вызывает коррекция истерического по ведения. Традиционно эти варианты поведения конфронтировались, рекомендо­валось "психологически отхлестать больного по щекам" или иронизиро­вать: "Не всякая болезнь к смерти. Не могу, а ем по пирогу" (В. Даль, 1957). Сами клинически описания такого рода больных грешат весьма нелестными эпитетами : "... характер проявляется в крайней эмотивности, эгоцентризме, стремлении обратить на себя внимание любыми сред­ствами...настойчив в домогательствах признания, в изображении себя несчастным при отказах или неудачах. Его манеры театральны, он скло­нен к фантазированию, лживости, его поведение нередко носит черты инфантильности, он капризен. Его интересы и привязанности изменчи­вы. Такие больные неуживчивы, обидчивы, легко вступают в конфлик­ты, их суждения направляются аффектом, они поверхностны, но в то же время нередко отличаются меткой наблюдательностью в отношении не­достатков окружающих, включая и врачей. Особенно типичным для ис­терического характера считается "бегство в болезнь" от трудностей жизни, "приятность" или "желательность болезни", стремление извлечь из нее выгоду. Но наряду с "бегством в болезнь" у страдающих истерией может существовать и стремление к выздоровлению" (Р.А.Зачепицкий, 1979).

Истерические личности эмоционально тонки и хамелеоничны, то есть, под чужим взглядом они становятся такими, какими их хотят ви­деть; они бывают очень послушными детьми.

Чтобы подтвердить этот тезис приведем выдержку из описания дру­гого терапевта: "В своем недавнем интервью я общался с молодой исте­ричной женщиной. Я был поражен тем, какой привлекательной, восхи­тительной, милой и эмоциональной она была" (P.Ware, 1983).

Естественно, подобные полярные подходы рождают и различные типы коррекции. Многие утверждают, что истеричным пациентам боль­ше нравятся врачи с подобными же чертами характера, особенно эмоци­ональными чертами, они им более доверяют. Поль Ва, которого я цити­ровал, считает, что при терапии истеричных личностей важно устано­вить с ними эмоциональный контакт, дать понять им, что их чувства принимаются терапевтом. Первый же цитированный мной автор предуп­реждает, что "мужчине-врачу, лечащему пациентку, не следует давать повода к встречающемуся изредка со стороны истеричных психопаток ложному обвинению его, например, в попытке к соблазнению или к насилию"(с.348). Затем, продолжает Ва (1983), необходимо пригласить истерика к изменению через его мыслительный процесс, пригласить па­циента думать и рассуждать о своем состоянии, при этом в конце концов можно наблюдать и долгожданные изменения в поведении. Показателя­ми таких изменений могут стать способность врача взаимодействовать с пациентом как требовательный и справедливый учитель и способность пациента позволить ему делать это. Показателем поведенческих изменений в этот период будет и принятая пациентом врачебная конфронтация, а также "нарочитое игнорирование" демонстрируемой истерической симп­томатики.

Особенно ценна для пациента и врача способность последнего быть прозрачным для истерического пациента, то есть пропускать, не задер­живая, через себя враждебные и ироничные эмоции пациента. Вместе с этим , удача терапии в случаях истерической ВКБ будет зависеть и от умения терапевта ставить рамки - то есть, профессионально информиро­вать пациента о пределах своей компетентности. Следует помнить, что при искренней заинтересованности и непредубежденности врача - исте­рические пациенты это благодарные пациенты, а их великодушный от­каз от демонстрации симптоматики (каждый психотерапевт знает, от скольких выгод своего положения больного истерик при этом еще отка­зывается) во все времена служил мощным стимулом врачебного профес­сионального роста.

ЭЙФОРИЧЕСКИЙ /Ф/. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что само все обойдется. Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режи­ма, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на результатах лечения.

Первую группу больных с эйфорической ВКБ составляют больные с органическими поражениями головного мозга (в том числе и с пора­жением фронтальной части лобной доли головного мозга), а также боль­ные с заболеваниями внутренних органов, приводящими к гипоксии тка­ни мозга (заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, болезни легких, например, туберкулез). Основная проблема, с которой сталкивается врач, это отсутствие критики к заболеванию со стороны пациента и игнорирование им серьезности своего положения. Психоло­гическая коррекция возможна у пациентов с сохранным или неглубоким поражением интеллекта (до уровня легкой степени дебильности) и за­ключается в типично авторитарном подходе к пациенту с обязательным сохранением дистанции между врачом и больным. Эффективным мето­дом может стать отказ от лечения или демонстрируемое пациенту снятие с себя ответственности за результаты лечения (естественно, в тех случа­ях, когда это возможно). Такой подход будет иметь и дифференциально-диагностическое значение: в случаях эйфорической ВКБ, в отличие от анозогностической разновидности ВКБ, можно будет наблюдать раская­ние за недостойное поведение и " возвращение блудного сына" в лоно стационарного патернализма (от лат. pater- отец).

Про вторую группу эйфорической ВКБ поэт сказал: "Остерегайся шутить в ущерб здравому смыслу" (Никола Буало). Эйфорический тип реагирования здесь может быть в виде компенсации страха и тревоги и не представлять трудности для диагностики наблюдательному врачу, если последний, сквозь иронию и незаразительный "смех висельника", уви­дит глаза больного. Могут быть отмечены и свойственные страху вегета­тивные проявления. Задача врача позволить больному вербализировать свой страх и не бояться показывать его. Работа со страхом описана выше.

Сюда следует отнести и группу пациентов, описанных Эриком Бер­ном, под названием людей, играющих в "Дурачка", словно бы говоря­щих: "Я смеюсь вместе с вами над своей глупостью и неуклюжестью". Цель подобного поведения вынудить врача назвать пациента дурачком или прореагировать таким образом, будто он считает его таковым. Этот стиль поведения сохранился с детства, ибо носитель его удовлетворял окружающих и они не требовали от него многого. Фактически, это пас­сивная оборонительная позиция, призванная защититься от необходи­мости что-то делать, пусть и себе на пользу, например, серьезно отно­ситься к лечению. Если врач откажется играть в "Дурачка" и не будет смеяться над неловкостью и мазохистскими шутками пациента или бра­нить его за глупость, неуклюже пытаясь внушить тому уверенность в себе, то в большем - он может стать другом пациента, а в меньшем - приобрести так необходимое в этом случае доверие и авторитет.