АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ /3/. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание этих проявлений случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". Как и предыдущий тип ВКБ, тесно связан с одной из форм психологических за щит отрицанием (очевидного). Отрицая наличие заболевания, или его важность, или частично признавая его, больной защищается от болезненных идей и чувств, а также от навязанной ему болезнью новой социальной роли например, инвалида, умирающего или алкоголика. В реальности подобный подход приводит иногда к прекрасным компенсаторным вариантам жизни. Так, "греторовские"(по имени автора, описавшего эту форму) шизофреники, или пьющие шизофреники, прекрасно адаптировались в роли алкоголиков, но не психотиков! Их издавна называют "веселыми пьяницами" (Крепелин). Причем пьющий шизофреник еще издали кричит, что он алкоголик, тогда как настоящий алкоголик предпочитает об этом умалчивать.
Сам термин "анозогнозии" (отрицание болезни) указывает в большей степени на полное игнорирование опасного стимула. Поэтому нозологические единицы, подлежащие игнорированию, достаточно суровы: онкологические заболевания, инфаркт миокарда, инсульт с тяжелыми последствиями, алкоголизм и др.
Что следует подвергать коррекции? В некоторых случаях следует коррегировать самого врача, который добивается у умирающего признания печального факта. В других случаях от авторитарной позиции врача зависит жизнь больного, когда врач запрещает вставать с кровати инфарктнику в первые часы после купирования болевого приступа (или больному с острым нарушением мозгового кровообращения), и только по прошествии острого периода врач начинает работать с разумом пациента, предлагая последнему изменить прежний, доболезненный уровень и темп жизни.
Печально известна и алкогольная анозогнозия. Лечение алкоголизма бесперспективно у пациента с этим защитным феноменом, так как (а этот очевидный факт, увы, не понимают многие наркологи) невозможно вылечить небольного (1). Согласно Полю Ва (1983) и Ван Джойнсу (1987), у зависимых личностей, к которым относятся алкоголики, область ЧУВСТВ наиболее доступна для контакта и установления доверительных отношений. От этой области терапия должна продвигаться к области МЫШЛЕНИЯ и осознания своей проблемы с целью заключения лечебного контракта для изменения ПОВЕДЕНИЯ алкоголика. Учитывая это, при работе с алкоголиками, мы начинаем с того, что разделяем с ним его страх за его жизнь и здоровье, намеренно гиперболизируя его опасения и последствия алкоголизации, а также опасность лечения, если он вдруг с л у ч а и н о, не дай бог, нарушит наше предписание "не пить!". Двигаясь в направлении мышления, мы приглашаем больного думать, взвесить все "за" и "против" и самому принять решение: стоит ли вообще лечиться (2), стоит ли лечиться данным методом? Обсуждая все плюсы и минусы терапии, потери и приобретения больного в связи с лечением, находясь вместе с клиентом во Взрослом эго-сос-юянии личности, мы заключаем письменный контракт на изменение поведения и проводим заключительный сеанс в любой, известной в наркологии форме (это бывает, порой, не важно).
ЭРГОПАТИЧЕСКИЙ /Р/. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, еще большим рвением, чем до болезни. Работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаются обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
Работоголический тип ВКБ в настоящее время очень популярный, но мало разработанный подход. Р-тип видится в двух вариантах.
Первый достаточно типичный вариант, в своей основе сходный с анозогнозтическим, где пациент не только отрицает, но и сублимирует напряжение и тревогу в бурную деятельность. Механизм психологической защиты по типу сублимации описан Фрейдом как отклонение энергии сексуальных влечений от их прямой цели удовольствия и продолжения рода и направление ее к несексуальным (социальным) целям, например, в творчество. По Фрейду, сублимация - это один из движущих человеческую эволюцию факторов, но при работоголизме, несмотря на его социальную приемлемость, приобретает некий нездоровый оттенок. Не следует забывать, что работоголический тип поведения появляется из личностной предрасположенности после заболевания, а до заболевания он встречается далеко не всегда. В этом случае психологическая коррекция должна быть направлена на нейтрализацию тревоги по поводу заболевания и, возможно, если признаки работоголизма были и прежде, перевод аффекта на какие-нибудь не противопоказанные основному заболеванию и не выглядящие жалкими виды деятельности. Эта работа больше в прерогативе социального работника, нежели психолога. Лишение работы, активная конфронтация желания трудиться (и из благих побуждений) может привести к другой крайности - неврозу. Хотя останется тогда только излечить невроз.
Второй вариант работоголического ВКБ связан с мазохистской ориентацией личности и постоянным ощущением своей вины. Говорят: "Мария Ивановна, да ведь нельзя столько работать, ты себя губишь, не жалеешь!"- "А кому я нужна!" -, отвечает, или совсем откровенно: "Скорее загнусь". В большинстве культур виновный или приговаривался к смерти, или отрабатывал свою вину "от звонка до звонка". Если бы виновных приговаривали к ничегонеделанию или любованию природой, не было бы этой формы работоголизма. Болезнь здесь существует параллельно с работой, и также неотъемлема от личности, как самоистязание. На первых этапах работы с таким больным, думается, можно было бы обратить его энергию актуального Родителя, преследующего самого себя, на цели своеобразной "опеки" терапевта. Тем самым, неприступный Родитель больного и контаминированный Взрослый могут уступить место и энергию Питающему и Поддерживающему Родителю. Врачу надо уметь быть в Ребенке (а это почти невозможно или неприемлемо для большинства врачей) и уметь просить помощи у больного. Можно, например, попросить быть повнимательней к себе и стараться заметить как можно больше позитивных изменений в себе в результате терапии и рассказать о них, допустим, заведующему отделением. Если до конца быть Ребенком, то можно упросить этих больных вести дневник позитивных изменений. Признавая удачными любые попытки видеть мир и самих себя более позитивно, нежели негативно, врач похвалой и искренним восхищением может стимулировать новый для них опыт. Иными словами, можно пригласить их работать на излечение самих себя. Важность обучения позитивному мышлению понятна, если исходить из того, что любое подтверждение их негативного опыта ("все вокруг плохо") будет стимулировать вину и самоистязание. Существует целое направление позитивной психотерапии, полезной для работы с любым пациентом. Ниже мы публикуем таблицу из статьи видных представителей позитивной психотерапии братьев Носрата и Хамида Пезешкиан (1993), vcy которой видно, каким образом можно позитивно расценить самые мрачные и неприятные события.
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ /П/. Уверенность, что болезнь- результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказания в связи с этим.
В отличие от сенситивных, эта группа больных считается традиционно самой неприятной в сфере медицинского сервиса. По жизни это фанатики, клеветники, патологически ревнивые супруги и сутяжные маньяки. Каждый человек встречался с людьми такого типа, и если врач вдруг определяет в новоприбывшем одного из "когорты достойных " параноиков, то в первые часы врач сам требует профессиональной психологической помощи. Если врач не получает таковой, то общаясь с пациентом с позиции априорной неприязни, он неминуемо попадает в "злоумышленники". Но параноики- это та часть больных, которую наиболее часто используют медицинские начальники всех мастей. Подозрительность паранойяльных личностей можно назвать подозрительностью ближнего света, и поэтому они не могут высветить то, что обычно поджидает их вдали. Использование и манипулирование параноиками имеет благую для начальства цель - структурирование времени, но об этом в другой главе.
Во многих руководствах рекомендуется осторожный и ненавязчивый подход к таким больным, без чрезмерного проявления тепла. Вспомним:" Мисс?" и гневный ответ, как будто спрашивающий обязан знать все эти тонкости : "Нет, миссис!" И вот здесь, если вы не хотите продолжения конфликта, не надо оправдываться, тем паче иронизировать, надо извиниться с серьезным видом. Эти больные, в отличие, например, от работоголиков или депрессивных, ищут вину в окружающих и если не находят, то стараются ее приписать . Используя один из механизмов психологической защиты - ПРОЕКЦИЮ, они приписывают окружающи-м поступки и мысли, неприемлемые для них самих.
Коррекционная работа с этими пациентами, успешность ее определяется так называемым открытым стилем (от слова открытость). Терапевт выступает как человек, не имеющий задних мыслей, без навязчивости всегда готовый откликнуться, с открытыми ладонями, которые надо время от времени показывать больному (но не защищаясь от него, естественно), и без использования закрытых поз (например, скрещенные на груди руки, поджатый рот, сутулость и проч.).
Другой принцип - это установление границ и рамок. Важно "отметить" свою территорию, свою способность или неспособность что-то сделать, пределы своей компетенции. Стремитесь обговаривать с пациентом каждый свой шаг в его лечении (ведь лечение все-таки его!), не бойтесь того, чтобы пациент разделил с вами ответственность за неудачу и радость за успех лечения.