Конечный и Боухал (1983) говорят, что "в медицинском заключении более целесообразно слово "симуляция" заменить формулировкой "сознательная продукция симптомов" или "попытка сознательного изображения болезни". И здесь симуляция как сознательная мотивация выигрыша противопоставляется бессознательной, более результативной в смысле заболеваемости , мотивировке. Действительно, человек несет тяжелую ответственность за дар осознавать и не несет ответственности за бессознательное. Может быть поэтому многим так "хочется" сойти с ума или дать волю инстинктам ("Увезите меня в Гималаи...").
2. Болезнь как наказание и самонаказание
Человек в прошлом сделал что-то не так, оскорбил или унизил ближнего, а зачастую сделал какое-то мнимое прегрешение. Теперь болезнью он расплачивается за это, а некоторые особо мазохистические натуры с "упоением" принимают "наказание божие". Нетрудно заметить, что этот тип мотивации к болезни приветствуется церковью, вспомните толстовского отца Сергия, отрубившего себе мизинец (слава Богу, что только мизинец) в наказание за примыслившийся грех.
Ниже мы приведем выписку из истории болезни, опубликованной известным детским психиатром Груней Ефимовной Сухаревой (1957).
Мальчик 14 лет, происходит из здоровой семьи, развивался правильно, рос здоровым, спокойным, послушным ребенком. С 12-и летнего возраста мальчик стал грубым, раздражительным, жаловался на головные боли, на неспособность сосредоточиться. Резко снизилась успеваемость в школе. Изменение состояния ребенка совпало с уходом отца из семьи. Мальчик тяжело переживал разлуку с отцом и часто говорил матери, что не хочет жить без отца, что нужно, чтобы отец и мать жили вместе. Из объективного анамнеза установлено, что в течение последних трех месяцев до поступления в клинику, у мальчика умерли обе бабушки, в смерти которых он в какой-то мере был виноват. Одну бабушку он нечаянно толкнул, она упала и сломала ногу, была увезена в больницу, где вскоре умерла. Другая бабушка умерла от несчастного случая. Мальчик не послушался бабушки, отказался пойти за покупками. Она пошла сама, попала под машину и умерла. После смерти бабушки мальчик стал более подавленным, тревожным, еще более снизилась его успеваемость в школе, почему и направлен в клинику. При поступлении стонет, вздыхает: "Не могу дышать, все время спать хочется"; высказывает идеи отношения: "все люди на него смотрят и смеются над ним, обвиняют его в смерти бабушки". В беседе с врачом жалуется на подавленное настроение, просит о помощи. За время наблюдения в больнице временами возникали состояния тревоги, страха с бредовой настроенностью. Жаловался, что все к нему плохо относятся. Изменения настроения часто были связаны с разговорами о семейной ситуации, иногда плакал: "Я боюсь, что меня будут обвинять в смерти бабушки, хотя я и не виноват". После двухмесячного пребывания в клинике стал спокойнее, включился в занятия. Был выписан из больницы в состоянии значительного улучшения. Однако, через год вновь поступил. Стал замкнутым, подозрительным, высказывал идеи отношения и воздействия, отмечались слуховые галлюцинации. Поведение нелепое, мышление расстроено, резонерство. На этот раз было ясно, что речь идет о шизофрении.
Этот случай иллюстрирует мотивацию самонаказания. Мальчик винит себя в случайных смертях обеих бабушек, к которым он был случайно причастен в течение трех месяцев, случайно совпавших с уходом горячо любимого отца из дома. Как и в случае с тещиными грибами, чуть только чаще встречается слово "случайно", и неслучайность происшедшего становится очевидной. Мальчику было за что переживать и винить себя, заболевание стало для него наказанием и способом ухода от ужасно мрачной действительности. Такой взгляд на шизофрению имеет место.
Два следующих мотива недостаточно четки, их можно воспринимать в качестве мотивов условно; они проявляются уже после заболевания и во многом являются его следствием. С этих позиций они близки интеллектуальной части ВКБ; однако здесь можно увидеть и мотивационный корень "ожидания" болезни, в первом случае для борьбы с ней, во втором для переживания чувства беспомощности и регрессии к периоду детства.
3. Болезнь как угроза и вызов
И.Харди (1988) пишет:"...болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления". Мотив угрозы и вызова со стороны болезни ведут к тактике открытой борьбы с болезнью. Возможные последствия болезни гипертрофируются, сравниваются с прежним негативным опытом о подобном страдании у кого-нибудь из близких или знакомых. Такой страх и жизнь "под угрозой" ("Он поставил меня под угрозу", - говорит один из наших пациентов) характерен для людей, в семьях которых отмечаются тяжелые наследственные болезни. Страх и ощущение их скорого "прихода" иногда воплощаются по механизму истерической мимикрии во вполне реальное, но не наследственное страдание. "У меня это наследственное, - говорит больная, - точно такие же приступы были у жены моего покойного брата."
Тактика борьбы с болезнью обычно приветствуется. Приводятся поучительные примеры летчика Маресьева, циркового силача Дикуля. Но в некоторых случаях (см. выше о Франкле), борьба усугубляет болезнь и не дает личности дистанцироваться от болезни и соответствующим образом переориентироваться. Психотерапевты нейро-лингвистического направления (НЛП) заметили, что, люди развитые больше по кинестетическому, двигательному типу, при потере возможности двигаться в результате спинальной травмы или инсульта, испытывают парализующую угрозу их существованию и нуждаются в переориентировании на максимальное получение информации, например от визуального анализатора. При этом нормализуется их жизнь и общее состояние.
4. Болезнь как утрата
Переживания утраты "не всегда ясны, могут носить косвенный символический характер. Снижение умственных , сексуальных способностей, ограниченность физических возможностей...может сопровождаться утратой прежнего самоощущения. В результате возникает подавленность настроения, депрессия." (И.Харди, 1988)
Цель переживания утраты - переживание беспомощности и регрессии в детский возраст, когда не нужно было думать как менять ситуацию, ибо эти решения принимал кто-то другой. Явления деперсонализации ("утрата прежнего самоощущения") сходны с фантомными явлениями (существование психического образа утраченного органа) своей инфантильной надеждой, что в один миг все изменится само собой.
Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., Медицина, 1980. -184 с. (47-74)
Выше было показано, что в структуре соматонозогнозии на одном полюсе преобладают преморбидно-личностные особенности, а на другом более рельефно выступает характер соматического заболевания. О типах отношений больных к своим заболеваниям судят по их переживаниям, реакциям, высказываниям, действиям, поведению, которые в своей совокупности отражают уровень осознанности болезни.
Но соматонозогнозии не только субъективно отражают объективные патологические процессы. Будучи психологической стороной соматического заболевания, возникая в результате соматопсихических переключений [Аствацатуров М. И., 1934], они одновременно влияют на клиническую картину, течение и даже исход заболевания.
Мы полагаем, что анализ сущности соматонозогнозии, их типов возможен только с позиции ленинской теории отражения, с понимания познания как субъективного отражения объективных, реальных явлений и процессов. «...Ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания» (В. И. Ленин. Поли. собр. соч., изд 5-е, т. 18, с. 46). Чрезвычайно важным является также положение В. И. Ленина о том, что «...ощущение, восприятие, представление и вообще сознание человека принимается за образ объективной реальности» (Поли, собр. соч., изд 5-е, т. 18, с. 282-283).
В. И. Ленин учил: «Истина есть процесс. От субъективной идеи человек идет к объективной истине через «практику» (и технику)» (Поли. собр. соч., изд. 5-е т. 29, с. 183).
Исходя из этих ленинских положений, отдельные авторы считают возможным подразделять психическую форму отражательной деятельности на: а) отражение внешних объектов, б) отражение внутренних состояний организма и в) отражение собственных субъективных явлений [Дубровский Д. И., 1971]. Отражения внутренних состояний организма, по мнению этого автора, представляют собой необразные отображения (в отличие от психического отражения внешних объектов) - «темные» ощущения, болевые ощущения, всевозможные чувственно-эмоциональные отображения изменений в организме. Многие субъективные переживания такого рода отражают объективные соматические изменения в генерализованной форме, в которой «сняты» локальные характеристики. Отражение внутреннего состояния организма в сознании человека Д. И. Дубровский предлагает называть чувственными знаками, поскольку в них воспроизводится не объект в его собственных формах, а лишь содержится специализированное указание на него. Но интерпретация отображения внутреннего состояния организма как отражение при помощи чувственных знаков еще не означает тождества между ними. Так же, как между отражаемым объектом и образом впечатления от него никогда не бывает тождества, так и между отраженным в сознании больного представлением о болезни и объективном характере ее никогда не возникает полного соответствия [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. Поэтому при рассмотрении типов соматонозогнозии следует выяснить, каково соответствие между отражением и отражаемым, т. е. определить степень их адекватности.