По современным воззрениям под адекватностью отражения понимается относительно верное, точное и полное воспроизведение одной системы (отражаемой) средствами другой (отражающей). Следовательно, наиболее общими признаками адекватности являются: соответствие, но не совпадение отражения с оригиналом, объективный и относительный характер соответствия между отражением и оригиналом [Василев С., 1973]. Но, как отмечает Н. Г. Пехтерев (1965), адекватное сходство следует отличать от адекватного соответствия. Если адекватность как соответствие свойственна почти всем видам отражения, то адекватность как сходство свойственна высшей форме отражения - идеальному образу. Сходство, являясь специфическим понятием, характеризует верность воспроизведения особенностей оригинала в мысли, в идеальной модели, когда эта модель сопоставляется, сравнивается, соотносится с оригиналом [Украинский Б. С., 1969]. Адекватность есть диалектическое противоречивое единство абсолютного и относительного в отражении, противоречивое единство соответствиями одновременно несовпадения с оригиналом [Василев С., 1973].
Таким образом, основой соматонозогнозии является адекватность субъективного отражения патологических нарушений в человеческом организме. Болезненные ощущения в сознании больного, по мнению Д. И. Дубровского (1971), проецируются в виде необразного отражения. Однако степень адекватности содержания субъективного переживания, вызванного соматической патологией, в большинстве случаев может определяться лишь по вероятностному принципу, подтверждающему относительность адекватности, но не исключающему возможности ее абсолютности.
Полагают, что адекватной реакцией личности, возникшей в результате болезни, является признание факта болезни, принятие к сведению заключения врача и сотрудничество с ним больного [Hardi, 1973].
Формирование типов соматонозогнозий является производным взаимодействия не только личности и болезни, но и ситуации, в которой оказывается больной. Некоторые авторы полагают, что адекватные ситуационные реакции у соматических больных чаще оказываются результатами влияния на личность «малых психогений» - собственно болезни, не представляющие непосредственной угрозы для жизни, традиционные, например, для позднего возраста [Сергеев И. И., 1975] С. С. Корсаков считал более правильным относить тревожные мысли о характере заболевания, тяжести и перспективах его развития к разряду психологически понятных, преходящих реакций психически здоровых людей на возникновение тех или иных соматических заболеваний.
Определение врачом адекватности субъективной оценки больным своего соматического страдания требует отграничения личностных реакций психологических от патологических. Первые должны рассматриваться как адекватные ситуационные реакции даже в случаях, когда прослеживаются пессимистические переживания с некоторой тревожностью, раздражительностью, суетливостью. Представления, иногда напоминающие доминирующие идеи, будучи особенно насыщены психологическим содержанием, также относятся к адекватным реакциям [Сергеев И. И., 1974]. Являясь специфическим признаком любого соматического заболевания, адекватность субъективного отражения болезни обладает весьма широким диапазоном. В одних случаях, как уже отмечалось, больные признают наличие болезни, в других ее отрицают, в третьих извращенно оценивают. Оценки ими тяжести состояния могут быть: повышенными, пониженными, средними [Зайцев В. П., 1975]. Отношение к болезни бывает рационалистическим, оптимистическим, пессимистическим [Kondas, 1977]. Следовательно, диапазон адекватного реагирования довольно широк. В некоторых случаях оно приближается к патологическим формам реагирования, т. е. к субнорме.
Различные формы личностного реагирования на болезнь зависят от степени заинтересованности рассмотренных выше этапов соматонозогнозий и вариантов их сочетания. Исходя из этого представляется обоснованным подразделение соматонозогнозий на следующие типы: нормосоматонозогнозии, гиперсоматойозогнозии, гипосоматонозогнозии, диссоматонозогнозии.
Нормосоматонозогнозии - это такой тип личностного реагирования на соматическое страдание, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективу, их оценка совпадает с трактовкой врачей. Отношение к болезни адекватное. Больной позитивно относится к лечебно-диагностическим и реабилитационным воздействиям. Он проявляет активность в борьбе с болезнью, стремясь найти наиболее оптимальный выход из сложившейся ситуации, преодолеть ее или приспособиться к ней.
Одни больные с этим типом реагирования отличаются заостренностью различных компонентов сексологического и оценочного этапов, а также стеничностью, активностью в отношении обследования, лечения, реабилитации, мобилизуя все внутренние ресурсы для борьбы с болезнью. Готовность больного к преодолению болезненных явлений, последствий болезни оказывает благоприятное влияние на эффективность лечебно-реабилитационных усилий [Чеботарев Э. П., 1970].
Для другой группы больных свойственны снижение активности, неспособность к преодолению отрицательных переживаний при сохранении правильной, адекватной оценки характера заболевания и его последствий. «Концепция» своей болезни у них несколько аморфна, расплывчата, больной выступает в роли как бы пассивно-созерцательного наблюдателя. Это, вероятно, можно объяснить преобладанием оценочного этапа над сексологическим (для этих больных более характерна рассудочность, а не эмотивность).
Больные с нормосоматонозогнозией до болезни обычно сильные, уравновешенные, гармоничные личности.
В качестве иллюстрации приведем одно из наших наблюдений.
Больной К., 44 лет, проводник пассажирского поезда, в хирургическом отделении находился на лечении по поводу острого аппендицита с 12 мая по 1 июня 1974 г.
По характеру спокоен, стеснителен, в меру общителен, к состоянию своего здоровья всегда относился внимательно, но без излишних опасений, «верил врачам», излишне чувствителен к болевым ощущениям.
Заболел остро 11 мая 1974 г., через 18 ч доставлен в больницу, где через 1 ч произведена аппендэктомия под местной анестезией, операцию перенес удовлетворительно, послеоперационное течение без осложнений.
На операцию согласие дал без длительных раздумий, хотя и испытывал волнение. Сомнения о возможности неблагоприятного исхода стремился подавить. По окончании операции испытывал некоторое облегчение, все тягостные болевые ощущения остались позади. После прекращения анестезии болевые ощущения стали мучительными, возникли опасения, что операция проведена неудачно. По мере исчезновения болевых ощущений, явлений общей слабости обретал уверенность в благоприятном исходе заболевания.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Личностная реакция у этого больного на операцию вполне соответствовала интенсивности болевых ощущений, поэтому ее можно отнести к нормосоматоно-зогнозии. Такой тип реагирования не является однозначным, в лечебной практике встречаются больные с правильной реакцией, но имеющей различные оттенки. Последние могут быть обусловлены особыми обстбятельствами жизни больного. Подтверждением этого служит следующее наблюдение.
Больная Ф., 24 лет, лаборантка, находилась на лечении в туберкулезном отделении с 20 февраля по 26 мая 1976 г. Диагноз: очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации. По характеру сдержанная, в меру общительная, стеснительная, робкая, чувствительная к жизненным трудностям, чрезмерно внимательная к состоянию своего здоровья. При неудачах, затруднениях в жизни легко теряется, но всегда быстро находит наиболее оптимальный выход из сложившейся ситуации. Заболевание обнаружено неожиданно для больной при очередной диспансеризации, в связи с чем вскоре была госпитализирована в специализированное отделение. Внезапность «заразного» заболевания особенно беспокоила больную. Ее преследовали опасения, страх остаться одной в связи с возможным уходом мужа. Тревогу усиливало наличие 3-месячной беременности и опасение за судьбу ребенка.
В состоянии больной отмечались явления туберкулезной интоксикации, астенизации и тревоги.
В процессе лечения наступило значительное соматическое улучшение, а вслед за ним и сглаживание остроты переживаний. Стала спокойной.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
Степень опасений больной за свое здоровье, жизнь ребенка и будущее семьи не выходила за пределы нормосоматонозогнозического типа реагирования.
Гиперсоматонозогнозия - это такой тип личностной реакции на соматическое страдание, при котором больные склонны переоценивать значимость как отдельных симптомов, так и болезни в целом, ее последствий, что не соответствует объективной опасности заболевания. Такая гиперактуализация, аффективная окрашенность болезненных явлений приводит к концентрации внимания и усилий больного, направленных на выздоровление. Переоценка значимости болезни может находить свое выражение в представлениях о витальной угрозе, опасности ограничения (утраты) возможности профессионально-трудовой и общественной деятельности, а также в гипертрофированной оценке этических, эстетических и интимных компонентов последствий болезни.
Отмечается полиморфизм гиперсоматонозогнози-ческих явлений. В одних случаях типичны: элементы тревоги, паники, сниженности настроения, прикованность мыслей и внимания к болезни. Переоценивая тяжесть состояния, больные, однако, не считают его безнадежным, проявляют большую активность в плане обследования и лечения, стремясь внести коррективы в назначения врача и в то же время не всегда пунктуальны в их выполнении. Они мечутся в поисках более «квалифицированного», по их мнению, врача, в приобретении новейших лекарственных средств (не всегда, однако, имеющих для них достаточно обоснованные показания). Много читают специальной медицинской литературы. В других случаях больным с гиперсомато-нозогнозией свойственны, сниженность настроения, но без налета тревожности, апатичность, монотонность. Все мысли и внимание прикованы к болезни, свой прогноз они оценивают пессимистически. Утверждая бесцельность лечебно-диагностических процедур, больные в то же время неукоснительно выполняют все предписания врача, скрупулезно принимают медикаменты. Они ловят каждое его слово, беспрерывно сопоставляя высказывания медицинского персонала с субъективными ощущениями.