Относительно преобладания типов соматонозогнозий, свойственных тому или иному возрасту, необходимо подчеркнуть значение оценки больными не только болезни, но и здоровья. Так, для больных молодого возраста наряду с нормосоматонозогнозиями характерны переоценка своего здоровья и недооценка болезни (даже при тяжелом течении), особенно ее последствий. В то же время для них в определенной мере свойственна переоценка значимости болезни в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты личностных реакций. Диссиму ляция же болезни у них чаще возникает тогда, когда преобладает этический компонент оценочного этапа соматонозогнозий.
У больных зрелого возраста наряду с нормосоматонозогнозиями из крайних типов адекватного реагирования наиболее часты диссоматонозогнозии, особенно у лиц с превалированием общественно-трудового компонента.
Возникающая у больных пожилого возраста гиперсоматонозогнозия, надо полагать, обусловливается не только переоценкой значимости болезни, прежде всего витального компонента личностной реакции, но и одновременной недооценкой сил и возможностей своего организма. Личностные реакции отличаются своеобразием, особенно у больных старческого возраста. У них чаще всего наблюдаются гипосоматонозогнозии. Недооценка значимости болезни объясняется, вероятнее всего, не только психологическими изменениями личности, но и снижением общей реактивности.
Нормосоматонозогнозии в молодом и зрелом возрасте формируются преимущественно у стеничных людей, проявляющих активность и заинтересованность в отношении лечения, обследования, реабилитации с макси мальной мобилизацией внутренних ресурсов для борьбы с болезнью. Для них свойственна готовность к преодолению болезни и ее последствий.
Гиперсоматонозогнозии в молодом возрасте обычно обусловлены переоценкой значимости не самой болезни, а ситуации, которая создается в результате заболевания, в силу повышенной значимости этических, эстетических и интимных компонентов заболевания. В зрелом возрасте гиперсоматонозогнозии возникают также в ответ на последствия болезни, особенно тогда, когда страдает их общественно-трудовая деятельность. У больных пожилого возраста переоценка значимости болезни вызывается, как можно полагать, снижением адаптационных механизмов и частыми нарушениями регуляции висцеральных функций.
Наряду с соматонозогнозией как психологической формой реагирования наблюдаются патологические типы отношения к болезни. Хотя основной задачей настоящей работы является изложение особенностей психологического реагирования при соматических заболеваниях, тем не менее мы сочли уместным кратко остановиться и на психопатологических реакциях. Это вызвано тем, что такие больные нередко встречаются в соматических стационарах и поликлиниках. Частота их при различных соматических заболеваниях колеблется, достигая 30 и даже 50% [Зикеева Л. Д., 1974; Зайцев В. П., 1975, и др.].
Патологическая (психопатологическая) личностная реакция на соматическое заболевание - это такая реакция, при которой утрачивается соответствие силе, продолжительности и значимости раздражителя, т. е. когда она перестает быть адекватной психогенному воздействию. При патологических личностных реакциях невозможна коррекция представлений, суждений, утверждений больных о характере заболевания, а также поведения. Продолжительность психопатологических реакций весьма вариабельна: от нескольких часов до нескольких дней, недель. При хроническом течении заболевания возможно перерастание патологических реакций в невротическое или патохарактерологическое развитие личности.
В структуре психопатологических реакций находят свое отражение характер соматического заболевания, преморбидно-личностные особенности, среди них ведущими, можно считать, являются деформированность по психопатическому и психопатоподобному типу. Наконец, на структуру психопатологических реакций свое воздействие оказывают и ситуационные моменты.
Изложенные факторы, формирующие патологические виды реагирования, предопределяют многообразие их вариантов, полиморфизм структуры. В настоящее время наиболее распространенными являются следующие варианты: депрессивные, фобические, истерические, ипохондрические и анозогнозические.
Депрессивный вариант в известной мере является универсальным типом реакции, хотя в ее структуре немало и индивидуального. Очевидно, следует согласиться с тем, что депрессивная форма реагирования присуща многим людям. Она может возникать вне существенной связи с индивидуальностью, будучи обусловленной значимостью соматического страдания. Поэтому для возникновения депрессивного варианта требуется определенная сила раздражителя - значимость соматического страдания. Свое выражение депрессивный вариант может находить в форме тревожно-депрессивного и астено-депрессквного синдромов.
Тревожно-депрессивный синдром наиболее характерен для начала заболевания (состояние стресса) с витальным компонентом соматического страдания - реальная угроза для жизни (инфаркт миокарда, онкологическое заболевание и др.), заболеваний с чрезмерной переоценкой значимости этического компонента болезни (инфекционные заболевания, в частности туберкулез, сифилис и проч.), а также для отчетливо выступающей уже в начале заболевания угрозы частичной или полной утраты профессионально-трудовой деятельности (внезапная потеря зрения, конечностей и т. д.). Для таких больных характерны сниженность настроения, тоска, грусть, погруженность в свои болезненные ощущения, мысли и чувства, от которых они не способны отвлечься, фиксированность на представлениях о тяжелом недуге; им свойственны суицидные тенденции [Фелинская Н. И., Чибисов Ю. К., 1972]. В структуре этого синдрома могут выступать эмоции страха, отчаяния, сужения сознания, доминирующие идеи, связанные с соматическим страданием [Авербух Е. С., 1975]. Страх — это субъективное переживание угрозы, опасности благополучию организма, тревога же - это тоска, направленная на будущее [Кербиков О. В., 1971]. В отдельных случаях возникновение того или иного соматического заболевания может сопровождаться возбуждением типа меланхолического раптуса (взрыва) с чувством отчаяния, безнадежности, гибели, катастрофы [Равкин И. Г., Голодец А. Г., 1969].
Астено-депрессивный синдром развивается обычно в стадии разгара и исхода заболевания. В клинической картине можно проследить сниженность общего фона настроения, угнетенность, растерянность, замедленную моторику. Развиваются эти депрессивные явления на фоне астении. Нервно-психическое истощение довольно выражено и достигает степени общей астении, т. е. захватывает не только интеллектуальную и эмоциональную сферы, но и физическое состояние. Глубокое уныние, тоскливость носят, однако, стереотипно-однообразный характер, с замедленной, малозаметной динамикой болезненных проявлений [Фелинская Н. И., Чибисов Ю. К., 1972].
В возникновении депрессивной реакции определяющую роль играет психотравмирующий фактор, обусловленный психологической значимостью страдания. По окончании соматического заболевания эти реакции в большинстве случаев проходят. Это можно проследить на следующем примере.
Больной П., 19 лет, образование среднее, лаборант. В терапевтическом отделении находился с 21 июня по 10. июля 1973 г. с диагнозом: глистная инвазия (аскаридоз).
С детства возбудим, обидчив, нетерпелив, внушаем, к своему здоровью всегда внимателен, даже при нетяжелых заболеваниях появляется растерянность.
С 25 апреля по 20 июня находился в терапевтическом отделении на обследовании, установлена глистная инвазия - аскаридоз, произведена дегельминтизация кислородом. В день выписки из отделения вечером в кале вновь обнаружил глисты. Испугался, что болен неизлечимым заболеванием. Ночь почти не спал, находился в состоянии смятения. Утром поехал в больницу, вызвал лечащего врача, повторно стационирован.
В отделении вначале растерян, на лице выражение страха, с трудом осмысливает окружающее, настроение подавленное, много говорит о своем заболевании. В дальнейшем вял, назойлив в отношении своего заболевания, излишне фиксирован на своих соматических ощущениях.
В процессе лечения настроение выровнялось, выписан в хорошем состоянии.
Складывается впечатление, что в данном случае имеет место патологическая форма реагирования на аскаридоз (тревожно-депрессивный синдром). В основе ее главным образом преморбидно-личностные особенности.
При фобическом варианте реакции определяющую роль играют личностно-преморбидные особенности. В анамнезе таких больных прослеживаются тревожно-мнительные черты характера, робость, неуверенность, недостаточная физическая выносливость и т. д. Эти качества могут служить проявлением акцентуированности личности, ее деформированности по психопатическому типу. Кроме личностных особенностей, возникновению фобических реакций могут способствовать различного рода истощающие, астенизирующие организм факторы.
В классическом понимании фобии как навязчивые страхи характеризуются сохранностью полной критики со стороны больного к этим явлениям. Однако при анализе фобического варианта критика к навязчивым переживаниям оказывается неполной. Сохранность критики при навязчивых страхах характерна для соматических больных вне острых приступов фобий. В течение самого приступа страха переживаемую опасность больные считают вполне реальной [Попов Е. А., 1956; Давиденков С. Н., 1963]. Навязчивый страх (фобия) отличается интенсивностью, непродолжительностью, иногда бессмысленностью, несмотря на усилия справиться с ним [Снежневский А. В., 1968]. Общепризнано, что одним из частых психотравмирующих факторов, выступающих в роли причины навязчивых страхов, являются объективно регистрируемые изменения состояния здоровья. Причем в одних случаях эти изменения носят острый и кратковременный характер, в других - подострый с длительным течением.