Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 116 из 128)

При исследовании тяжести фобических реакций, их динамики выделяют три периода: первый - это появле­ние навязчивых страхов под действием травмирующего раздражителя - непосредственного соприкосновения с патогенным фактором. Второй - возникает не только в патогенной ситуации, но и в ожидании столкновения с травмирующими раздражителями, фобические реак­ции появляются на отдаленный, значительно более слабый раздражитель. Третий период - появление фо­бических переживаний в объективно индифферентной ситуации, которые возникают лишь под влиянием навязчивых представлений о патогенной ситуации [Асатиани Н. М., 1967].

Изменчивость навязчивых страхов определяется не только личностными особенностями, но и характером заболевания. Так, при заболеваниях, затрагивающих жизненно важные функции (органы кровообращения, дыхания), пароксизмально могут возникать фобии в виде страха смерти - танатофобии. К этой группе фобических реакций с известным основанием относятся навязчивые страхи при заболеваниях с вероятным летальным исходом (например, канцерофобии при затяжных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др.). Эти фобии могут быть отнесены к первому периоду. Наряду с танатофобиями не меньший удель­ный вес занимают страхи перед отдельными формами соматических страданий, так называемые нозофобии. Своей основой они имеют патологическую интрапсихи-ческую переработку малосущественных болезненных проявлений. Типичным выражением их является сифилофобия. В отличие от танатофобии в формирова­нии нозофобии существенную роль играют опасения снижения и даже полной утраты возможности профес­сионально-трудовой деятельности, а также преувеличе­ние значимости этических и интимных компонентов болезни. По своему генезу эти фобии могут быть отнесены ко второму периоду. Наряду с танато- и но-зофобиями заслуживают выделения дисморфофобии. Основой их является преувеличение, утрированное представление об эстетических компонентах не только болезни, но и ее последствий. Это различного рода заболевания, повреждения наружных участков тела человека (кожные заболевания, рубцы лица и других поверхностных участков, облысение и проч.). Такая форма фобических реакций по своему происхождению стоит ближе к третьему периоду фобических рас­стройств. Указанные косметические дефекты приобре­тают психогенно-стрессовый характер лишь у опреде­ленных лиц (акцентуированных, деформированных — психопатического и патохарактерологического типа) с повышенной чувствительностью к своему здоровью, соматическому заболеванию, особенно ее эстетическому компоненту [Коркина М. В., 1968].

Одним из частых вариантов фобий являются, как известно, кардиофобии Приводим соответствующее наблюдение.

Больной Б., 32 лет, бухгалтер, в терапевтическом отделении находился со 2 февраля по 26 февраля 1972 г. с диагнозом: началь­ный атеросклероз аорты и венечных артерий, миокардиодистрофия, стенокардия.

Возбудим, общителен, эмоционально неустойчив, мнителен в от­ношении своего здоровья.

С 29 лет кратковременные приступы боли в области сердца, наступающие обычно после волнения. В это время тяжело забо­лел отец (гипертоническая болезнь). Боль в сердце участилась и усилилась, снималась приемом валидола. 2 февраля затяжной при­ступ боли в сердце с иррадиацией в левую лопатку, одышка. С подо­зрением на инфаркт миокарда доставлен в больницу.

В отделении боль быстро купировалась, однако продолжала беспокоить общая слабость. При удовлетворительных клинических показателях продолжал фиксировать свое внимание на ощущениях в сердце. «Живу в ожидании нового приступа, страхе перед ним, хотя и понимаю его несостоятельность, но не могу избавиться от страха перед приступом, побороть его».

В процессе лечения состояние выровнялось, страха перед сер­дечным приступом в настоящее время нет. Выписан в хорошем со­стоянии.

Фобический вариант патологического реагирования на стенокардию у данного больного наиболее вероятен. Его развитие в значительной мере определяется пре-морбидом.

При истерическом варианте патологических реак­ций весьма рельефно выступает определяющая роль личностных особенностей больного. Соматическое же заболевание является как бы пусковым механизмом и не придает какой-либо специфичности истерическим симп­томам, возникшим в ответ на любую соматическую болезнь. Поэтому при истерическом варианте мы имеем дело преимущественно с проявлениями, вытекающими из структуры личности и ее декомпенсации. Послед­няя, будучи обусловленной психогенно-стрессовой си­туацией, находится в непосредственной связи с сомати­ческими заболеваниями [Ковалев В. В., Белов В. П., 1967].

На структуру истерических реакций не так уж редко оказывают воздействие известная степень психической незрелости, поверхностность мышления, парадоксаль­ность суждений с инфантильными чертами эмоциональ­ности. Все это способствует тому, что воздействия раздражителей, идущих из внутренней и внешней среды, могут вызвать несоразмерно сильную реакцию. Отсюда вытекают склонность к быстрым и резким переменам настроения, легким переходам от смеха к слезам и обратно, рисовка, вычурность, театральность, наклон­ность к демонстративным поступкам и актам самопов­реждения в состоянии аффекта [Портнов А. А., Федо­тов Д. Д., 1971]. Эта чрезмерная заостренность и вы­раженность эмоциональных реакций в отдельных слу­чаях возникает на фоне суженного сознания. Так, возможно двойственное отношение к соматическому заболеванию: больной сознает тяжесть болезни, в то же время в силу эмотивности не всегда полностью соблюдает предписания врача [Иванов Н. В., 1970 Морозов В. И., 1974]. Больные с доминированием субъективных расстройств при весьма неясных и незна­чительных объективных данных встречаются не так уж редко, составляя 20% пациентов поликлиник и боль­ниц [Пэунеску-Подяну, 1976]. Истерические реакции как форма субъективной оценки соматического страда­ния по своей интенсивности и глубине чаще всего встре­чаются в начальной стадии заболевания.

Таким образом, для истерического варианта патоло­гических реакций характерна пароксизмальность с явным несоответствием между тяжестью болезни, ее отдельных признаков (значительно реже последствий) и их субъективным отражением. Это несоответствие выражается в гипертрофированности предъявляемых жалоб и связанным с ними повелением, их утрированности, гротескности, полярности эмоциональных реак­ций. При этом обращает на себя внимание явная недостаточность интрапсихической переработки болез­ненных ощущений. Этот вариант реагирования можно увидеть на следующем примере.

Больной М., 22 лет, студент, находился в терапевтическом отделении с 14 мая по 2 июля 1975 г. с диагнозом: бронхопневмония.

Себя считает обидчивым, мнительным, нетерпеливым, внушае­мым, к состоянию своего здоровья относится неровно, в начале за­болевания обычно паническое настроение.

Считает себя больным с первых чисел мая. От амбулаторного лечения улучшения не отмечал, настаивал на стационарном лечении.

В отделении тревожен, режим выполняет неаккуратно. Свои жалобы излагает несколько вычурно, театрально, с рисовкой, стре­мясь привлечь внимание медицинского персонала. Тревожен, себя считает неизлечимо больным. Утверждает, что у него туберкулез, рак легкого. Разубеждения видимого эффекта не дают. В то же время при отвлечении внимания забывает о болезни. На будущее строит мрач­ные прогнозы. Родителям пишет панические письма.

В результате лечения наряду с улучшением соматического со­стояния происходило выравнивание настроения, стал более доступен разубеждениям. Выписан по выздоровлении.

В этом наблюдении есть основания для заключения об истерическом варианте патологической реакции на бронхопневмонию.

Ипохондрический вариант представляет гиперболи­чески-пессимистическую оценку соматической болезни с вытекающим отсюда несоответствием между тяжестью болезни и ее истолкованием. Общепризнанным считается, что ипохондрическая реакция обычно воз­никает при легких по тяжести заболеваниях, но с за­тяжным хроническим течением. При большой длитель­ности соматических страданий, астенизирующих боль­ных, эти реакции могут приобретать характер ипохон­дрического развития [Феоктистова Ю. А., 1964]. В та­ких случаях, хотя болезнь и прошла, но, как пишут А. А. Портнов и Д. Д. Федотов (1965), порожденные ею опасения остаются, больные чрезвычайно сосредо­точены на своих ощущениях. Остатки болезненной направленности, задержавшейся по выздоровлении от какого-либо соматического заболевания, легко способ­ствуют, как справедливо подчеркивает К. А. Сквор­цов (1961), возникновению ипохондрической симпто­матики, когда больные не испытывают благодатного ощущения выздоровления. Речь об ипохондрическом толковании ощущений больного при внутренних заболе­ваниях идет в тех случаях, когда несмотря на негроз­ный диагноз и прогноз, вопреки процессу выздоровле­ния, упорно держатся мысли, тревога и страх, что он болен другим, более серьезным заболеванием. В отдель­ных случаях пациент признает, что диагноз его заболе­вания правилен, но считает это заболевание непременно злокачественным, чреватым тяжелыми последствиями, грозящими ему инвалидностью и даже гибелью. Эти интересные, важные наблюдения и выводы принадлежат Л. Л. Рохлину (1963). Подтверждением возникновения ипохондрических реакций при нетяжелых соматических заболеваниях могут служить пациенты, которые при малейшем недомогании начинают думать об опас­ностях для здоровья и жизни [Schipkowensky, 1942]. Что касается роли личностных особенностей в становлении ипохондрического варианта, то в настоя­щее время распространена точка зрения о преоблада­нии у таких больных тревожно-мнительных черт, эле­ментов сензитивности, неуверенности [Галачьян А. Г., 1954; Скворцов К., 1956; Рохлин Л. Л., 1963; Сбор-щи£ В. Е., 1964; Sattes, 1955]. Наряду с этим, ипо­хондрическому развитию личности способствует нали­чие в преморбиде эпилептоидного радикала в сочетании с ригидностью установок, императивностью суждений, узостью аффекта и негибкостью мышления [Боб­ров А. С., 1976]. Эти преморбидно-личностные особенности могут развиваться в одних случаях по акценту­ированному типу, в других - по типу психопатических деформаций или психопатоподобных состояний в ре­зультате экзогенно-органических поражений головного мозга. Оценивая синдром как преувеличение опасения действительного соматического заболевания, умеренно­го по своей тяжести, мы полагаем, что в генезе его преобладающая роль принадлежит личностным осо­бенностям.