Полиморфизм клинических проявлений позволяет условно подразделить ипохондрические реакции на два типа. С одной стороны, это пациенты с явлениями тревоги, неуверенности. Они весьма ранимы, мнительны, малейшее соматическое заболевание вызывает растерянность, боязнь последствий. В поведении отмечается наклонность к уединению, замкнутости (аутизации), загруженность своими внутренними ощущениями. В предъявлении соматических жалоб монотонны, настойчивы в обследовании и лечении. Это тревожно-ипохондрический тип.
Больной Я., 37 лет, электромеханик. В ЛОР-отделении находился с 1 ноября по 7 декабря 1973 г. с диагнозом хронический тонзиллит, хронический катар глотки.
Эмотивен, внушаем, чувствителен, любое недомогание вызывает тревогу, при болезни «не нахожу себе места».
10 ноября произведена тонзиллэктомия, операция прошла без осложнений. На операцию шел с тревогой из-за боязни возможных последствий оперативного вмешательства. Спустя 8 дней после операции стал предъявлять жалобы на «неприятные ощущения за мягким нёбом». Считал, что во время врачебных манипуляций причинили травму, повредили заднюю стенку глотки, что осложнилось гнойным воспалением в глотке, этим объясняет боли в горле, приводящие к обморочному состоянию. Требует сделать ему новокаино-вую блокаду. Настроение снижено, утверждает, что из «миндалины» выделяется гной, ощущает, как из полости рта «пахнет гнилостью» Обстоятелен, многословен, разубеждениям не поддается.
В процессе лечения стал более спокоен, уравновешен, жалоб не предъявляет, критически относится к своим прежним высказываниям и утверждениям.
В данном случае у акцентуированной личности неустойчивого (импульсивного) типа под влиянием тонзиллэктомии развилась относительно непродолжительная ипохондрическая реакция как один из вариантов рассмотренных нами патологических форм реагирования на соматическое заболевание. С другой стороны, наблюдаются больные, отличающиеся стеничностью, настойчивостью в проведении обследования и лечения, с обстоятельным изложением своих жалоб, аффективной заряженностью соматических ощущений, чрезвычайной щепетильностью в отношении своего здоровья. Это ригидно-ипохондрический тип. Некоторое отличие его от предыдущего типа реагирования заметно при анализе следующего наблюдения.
Больной Т., 22 лет, разнорабочий В урологическом отделении находился на лечении с 22.06 по 4.08. 1976 г по поводу конгестивного простатита
По характеру настойчив, целенаправлен, к своему здоровью чрезвычайно внимателен. Внушаем. С большим интересом всегда прислушивался к тому, что окружающие говорят о различных болезненных состояниях.
В 20-летнем возрасте оперировался по поводу аппендицита. Операция и послеоперационный период протекали нормально, без осложнений. В это же время услышал разговор больных в палате о том, что после операции могут наступать серьезные изменения в мочеполовой системе. Через непродолжительное время после выписки из больницы стала беспокоить тяжесть в паховых областях, появились выделения из мочеиспускательного канала, обычно после акта дефекации и мочеиспускания. В дальнейшем присоединились боли внизу живота и в области мошонки. Объективно обнаружены признаки простатита. Лечился амбулаторно, но без заметного эффекта. Состоянием здоровья был удручен. Не покидала мысль о непоправимых последствиях заболевания: «Я разлагаюсь, гнию, никогда не стану полноценным мужчиной». После каждого мочеиспускания проверял головку полового члена («есть ли выделения». Перестал интересоваться семьей, работой.
В отделении настроение снижено, постоянно загружен ощущениями, исходящими из мочеполовой сферы. Себя считает безнадежно больным, «гниение продолжается, переходит в грудную клетку» Настойчив и пунктуален в обследовании и лечении. Держится обособленно, за своим внешним видом не следит.
В процессе лечения состояние постепенно улучшалось, исчезли болезненные ощущения, появились элементы критики к прежним высказываниям и переживаниям Выписан в состоянии значительного улучшения.
Это наблюдение представляет интерес в плане возможности развития ипохондрической реакции на почве соматического заболевания у акцентуированной личности, но уже не импульсивного, а ригидного (торпидного) типа).
Продолжительность ипохондрических реакций может колебаться в пределах нескольких часов, дней и недель. В отдельных случаях, при хроническом течении заболевания, ипохондрические проявления могут продолжаться годы, перерастая в ипохондрическое развитие. Ипохондрические представления могут выступать в виде ипохондрических опасений, доминирующих идей, сверхценных образований [Брагин Р. В., 1973]. На формирование ипохондрического варианта оказывают влияние следующие психологические компонент соматического заболевания: снижение профессионально-трудовой деятельности, гипертрофированная оценка расстройств, связанных с интимной стороной жизни.
Итак, в рассмотренных выше патологических вариантах реакций с гипертрофированной, искаженно утрированной переоценкой тяжести и значимости соматического заболевания отчетливо выступает доминирующая роль преморбидно-личностных особенностей. Формирование того или иного патологического варианта реагирования (депрессивного, фобического, истерического, ипохондрического) зависит от характера воздействия отдельных психологических компоненте соматического страдания (витального, трудового, этического, эстетического, интимного).
Наряду с указанными патологическими вариантами существуют психопатологические реакции, причине которых являются не личностные особенности, a xapaктер заболевания. Это анозогнозический вариант, при котором больной не осознает факт болезни и поэтом ее отрицает. Чаще это наблюдается при тяжелы: опасных для жизни заболеваниях (опухолевая болезн) туберкулез с выраженной интоксикацией и др.). Таки больные нередко игнорируют болезнь либо придаю значение менее тяжелым симптомам и лечатся от то болезни, которой сами придают значение [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. В своем поведении они часто отличаются не столько сдержанность к сколько вялостью, снижением активности. В других случаях (преимущественно у психопатических личностей и при хроническом алкоголизме) отмечается своеобразное противоречие: придается значение малейшим соматическим нарушениям и не понимают симптомы грозного заболевания. Эти больные обычно и нарушают режим, настаивают на выписке, активно подвижны, склонны к аффективным реакциям [Лакосина Н. Д., 1977].
При затяжном, хроническом течении соматического заболевания, при наличии соответствующих характерологических особенностей возможно патологическое развитие личности в виде астенического, обсессивного, ипохондрического, истерического типов. В их происхождении существенную роль играют механизмы реакции личности на сознание неполноценности и инвалидности, на изменение отношения со стороны окружающих, на социальную и сенсорную депривацию (слепота, глухота), врожденные аномалии [Ковалев В. В., 1972]. Такого рода больные уже нуждаются не только в консультации психиатра, но и лечении в психиатрическом отделении ввиду нарушения ими больничного режима и возможного совершения общественно опасных поступков (агрессивные действия, суицидальные тенденции). Возможность суицидальных тенденций, обусловленных соматонозогнозиями, на первый взгляд кажется парадоксальным явлением. Однако клинический опыт с достаточной убедительностью свидетельствует о суицидах соматических больных как варианте личностной реакции на заболевание. Существующие данные о частоте суицидов у соматических больных чрезвычайно разноречивы. Так, при опросе 380 чел., возвращенных к жизни после суицидальных попыток, в 10% случаев мотивами суицида явились болезни и боль [Zwingman, 1963]; по другим данным, из 111 суицидальных попыток лишь у 6 больных мотивом к ним послужили соматические болезни [Wiele, 1963]. Среди обследованных 65 больных реактивной депрессией с суицидными тенденциями мотивом к ним у 7 чел. являлись соматические страдания [Гинделевич К. X., 1970]. У лиц пожилого возраста среди причин и мотивов суицидов значительное место отводится физическим болезням и страданиям [Sainbury, 1955]. В инволюционном периоде у женщин наблюдающаяся подчас пессимистическая, гиперболизационная оценка объективно существующих отклонений в здоровье может послужить мотивом суицидной настроенности [Амбрумова А. Г., Жезлова Л. Я., 1974]. В старческом возрасте сужение телесных возможностей рассматривается как мотив суицидных тенденций [Ringel, 1961].
Анализ причинно-следственной связи между соматонозогнозиями и суицидными проявлениями возможен лишь на основе использования результатов изучения общих закономерностей суицидов, как в клинико-психопатологическом, так и социально-психологическом аспектах. По степени выраженности суицидального риска, по стабильности суицидальных тенденций суициды принято делить на «острые» и «хронические». Следует подчеркнуть, что пресуицидальный статус может наблюдаться как у душевнобольных, так и психически здоровых.