2. Затем проводятся развернутые испытания. Они включают в себя несколько процедур. Создаются две группы больных: основная группа ц контрольная. В основной группе больные получают испытываемый препарат, в контрольной — нет. Очень важно, чтобы контрольная и основная группы были очень близки по полу, возрасту, продолжительности заболевания, характеру патологии, стадии болезни. В некоторых исследованиях создавались группы по принципу близнецов, то есть каждому больному из основной группы подыскивался как бы близнец в контрольной группе, человек приблизительно такого же возраста, пола, стадии заболевания.
Затем проводилось единичное испытание, когда часть пациентов получали плацебо, а часть пациентов лекарство; например, в контрольной группе пациенты получали плацебо, а в основной группе - лекарство. В этом случае врачу известно какой из больных что получил, но этого не знают сами больные (это так называемый слепой метод для снятия действия установки).
Плацебо, по возможности, должно совладать видом, вкусом с лекарством, в него могут входить разные добавки, которые не имеют фармакологического эффекта, но имитируют некоторые побочные эффекты (например, сухость во piy), это делается для того, чтобы больные, находящиеся в одной палате не идентифицировали разные лекарства. Поэтому фирма, изготавливающая новый препарат, который будет проходить испытание, одновременно изготавливает и плацебо этого препарата, совпадающее с препаратом по внешнему виду и даже по вкусу.
3. На третьем этапе исследований устанавливаются определенные сроки приема этих лекарств. Имеют место два не совсем удачных варианта исследований. В одном из них пациент не знает, что он получает, во втором - пациент осведомлен о получаемом препарате. Оба метода недостаточно хороши, и врач находится в тупиковой ситуации, так как в первом случае возникают этические возражения - люди без их согласия становятся подопытными, во втором, если пациент будет участвовать в этом эксперименте, то есть сознательно, то резко вырастает плацебо-эффект. Но существует еще и двойной слепой метод, когда даже врач не знает, что он дает пациенту: плацебо или лекарство. Только руководитель исследований осведомлен, кто из пациентов какой препарат принимает. Это делается для того, чтобы отношение врача к этому препарату не зависело от его субъективных оценок. Если врач, особенно с определенными психологическими характеристиками, с повышенной эмоциональностью, оптимистично ориентирован на открытие нового препарата (который бы помогал в случаях, когда другие препараты малоэффективны), будет участвовать в этом испытании, то он начнет видеть те эффекты испытания, которых на самом деле нет. Особенно это касается таких препаратов, как психотропные, которые влияют на уровень настроения. В случае же, когда исследуется препарат, ориентированный на нормализацию сердечного ритма, который можно контролировать инструментально, врач не может вносить никаких своих субъективных поправок.
Двойной слепой метод тоже применяется в определенные контрольные сроки. Устанавливается, что если в течение двух-семи или пятнадцати дней препарат не оказывает воздействия, то испытание его у данного пациента должно быть прекращено, и назначаются более традиционные методы лечения.
При изучении действия психотропных препаратов в целях снижения возможной субъективности оценки состояния больных применяется метод оценочных шкал, предназначенный для измерения какого-то синдрома. Наиболее разработаны шкалы для оценки депрессии и тревоги. Кроме того, используются достаточно универсальные шкалы, оценивающие одновременно многие виды психопатологических нарушений. Имеется несколько вариантов оценочных шкал: шкалы самооценки, когда пациент должен оценить характер своих субъективных ощущений, шкалы экспертной оценки, когда врач оценивает состояние пациента и шкалы для среднего медперсонала, которые, в основном, основываются на поведении пациентов в стационаре.
Применение оценочных шкал также позволяет придать исследованию большую корректность и строгость, сделать его более универсальным и воспроизводимым, когда можно сравнить результаты испытаний, проведенных в разных клиниках, но с помощью одной и той же оценочной шкалы.
Не стоит думать, что существует только положительный плацебо-эффект. Возможен и негативный плацебо-эффект, особенно часто возникающий у тех пациентов, у которых имеется феномен сопротивления. Если врач работает с пациентом с выраженным феноменом сопротивления, например, при выраженной нозофи-лии, то чем активнее врач рассказывает об эффективности этого препарата, чем больше дает информации о том, сколько больных с аналогичными состояниями поправилось, тем больше вероятность получения негативного плацебо-эффекта, который иногда бывает сильнее самых мощных фармакологических эффектов. Например, у больных с выраженным феноменом сопротивления возникают парадоксальные реакции типа псевдоаллергических на препараты, предназначенные для лечения именно аллергии.
В возникновении плацебо-эффекта участвуют как условно-рефлекторные факторы, так и эффект конформизма, эффект социальной установки. Предполагается (что доказано исследованиями Бишера), что выраженная плацебо-реактивность наблюдается у 35,2% людей. Примерно треть человечества — это плацебо-реакторы. Плацебо-эффекты бывают столь невероятно похожи на действие лекарства, что описаны случаи возникновения привыкания к плацебо и реакции типа абстиненции у больных шизофренией. Примером служит клиническое наблюдение, когда больной, с целью отучить ее от приема нейролептиков, давали плацебо миллерила в виде капсул-пустышек. Больная принимала их в течение года, затем это плацебо было отменено, и возникла реак-ция, напоминающая реакцию синдрома отмены с последующим обострением симптоматики. При этом необходимо отметить, что это произошло в случае эндогенного, а не невротического заболевания.
Плацебо-эффект становится более выраженным, если врач четко описывает ощущения, обычно возникающие при приеме препарата, который имитирует плацебо. В исследовании автора книги плацебо двух видов было предложено здоровым людям - студентам: капсулы красные и белые, которые содержали мел. Было сообщено, что проводятся клинические испытания двух препаратов, одного стимулирующего, другого транквилизирующего деятельность. Было получено согласие участников на этот эксперимент. Они должны были сами для себя решить, в какой капсуле - транквилизатор, а в какой - стимулятор. Их предупредили, что если они даже заснут, испытывая препараты, то их доставят домой, что у них может измениться частота пульса, дыхание может стать более частым, подняться артериальное давление, они могут почувствовать прилив сил и бодрости, и, может быть, даже раздражение и агрессию. Практически у всех участников эксперимента были резко выражены реакции плацебо, в зависимости от того, кто как определил плацебо. Красные плацебо студенты приняли за стимуляторы, а белые - за транквилизаторы (они имели право обсуждать это). У некоторых пульс достигал 180 ударов в минуту, довольно резко повышалось давление, некоторые говорили, что они не могут справиться с чувством тревоги и беспокойства, а те, кто принял «транквилизатор» зевали, жаловались, что не могут сосредоточиться, и двое из них легли спать. Самое интересное, что это занятие было посвящено эффектам плацебо! Испытуемые знали, что возможно применение плацебо и некоторые говорили: «А, Вы на нас испытываете плацебо!», - но это не мешало им засыпать или иметь пульс 180 ударов в минуту.
Кроме плацебо-эффекта при клиническом испытании выделяют так называемый мильо-эффект - терапевтический эффект лечебной среды, атмосферы лечебного учреждения. Если в этом отделении тишина, спокойствие, комфорт, нежные, эмпатийные и ласковые медицинские сестры, понимающие умные врачи, атмосфера, способствующая терапевтическому альянсу, возникает мильо-эффект. Тогда больные говорят, что им помогают стены больницы. В принципе, любое лечебное учреждение должно стремиться к созданию максимального мильо-эффекта для того, чтобы облегчить работу врачей.
Информирование больных о болезни
Это весьма трудная проблема для врача. В предыдущих главах говорилось о том, что взаимодействие людей подвержено влиянию многих факторов и на коммуникативные процессы эти факторы оказывают довольно заметное искажающее воздействие. Эффект установок связан со страхами и тревогой пациентов, с их опасениями выявления тяжелого заболевания. Например, больной испытывает страх, что у него тяжелое заболевание сердца, и врач произносит, обследовав этого пациента, следующую фразу: «Вы знаете, у Вас нет собственно сердечного заболевания, боли в области сердца связаны с неврозом». Больной не очень хорошо знает, что такое невроз, и не знает насколько эта боль угрожающая. И тогда он задает еще один вопрос врачу: «Но почему же эти боли такие сильные?» Тогда врач отвечает: «Потому что у Вас выраженный довольно запущенный тяжелый невроз». Больной выходит из кабинета врача с идеей, что ему поставили диагноз тяжелого заболевания. Пациент вычленил из информации врача следующую вещь: он убрал понятие «невроз» и выделил слово «тяжелый». Он не воспринял информацию о том, что у него здоровое сердце, а понял, что это тяжелое заболевание угрожает его жизни так же, как и больное сердце, а может быть и больше.
Надо учитывать, что на реакцию больного оказывает влияние не только страх и тревога, а еще и чувство вины при наличии нозофилии. В таком случае, больной из информации врача начинает выбирать то, что для него важно, на что он ориентирован. И это касается не только информирования больных, но и бесед с их родственниками. Врач часто оказывается в ситуации, когда родственники пациента находятся между собой в достаточно трудных отношениях. Родители мужа и родители жены находились в сложных отношениях, когда в семье их детей заболел ребенок, причем заболел тяжелым психическим заболеванием. Пациентом становится ребенок, а в качестве родственников выступают эти две, практически враждующие, семьи. Каждая из этих семей занимает выраженную экстрапунитивную позицию, то есть виноват кто-то, и прежде всего, те, с кем у них конфликтные отношения. Каждая из этих семей считает, что брак их детей неудачен, что он ни к чему хорошему не привел. В качестве доказательства используется болезнь внука. И когда врача спрашивают: «Скажите, а причиной этого заболевания может быть наследственность?» - врач может ответить утвердительно о возможности «участия» наследственного фактора в заболевании. Однако врач добавляет, что нет еще строгой системы доказательств, и это нельзя считать установленным фактом, что врачи не знают, как происходит передача этого фактора риска - по материнской или по отцовской линии, и два совершенно здоровых гена могут при сочетании дать такое заболевание. Но сомнений врача родственники уже не слышат, они услышали то, что хотели услышать, что это наследственное заболевание, в котором, конечно, «виноваты» другие родственники.