Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 120 из 128)

Они вспоминают, что тетушка отца ребенка отличалась некоторы­ми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит, мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой наследственностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка. Затем конфликтная ситуация переносится на врача: приходит разгневанная мать ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам му­жа, что причиной беды является его наследственность.

Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо каж­дый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его родственниками, и предъявлять потом эту запись при возникно­вении разногласий? Это не реалистично. Как правило, врач начи­нает заниматься самооправданием, что, мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента этот врач становится человеком плохо справляющимся со своими врачебны­ми обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом родственники могут прийти к согласию, а врач так и останется в ореоле человека непорядочного, вызывающего конфликты и ссоры.

Если при сборе анамнеза, расспросе больного, установлении диагноза, для врача имеет основное значение невербальная инфор­мация, то для пациента, когда ему сообщают информацию о его болезни, основную роль играет вербальная информация. Это как раз тот редкий случай, когда вербальные признаки начинают доминировать над невербальными, но и вербальные тоже сильно искажаются. Получается что-то вроде детской игры в «испорчен­ный телефон». А если еще сюда привлечь и невербальные компо­ненты, то может получится полное непонимание. Например, сказав пациенту о том, что у него нет серьезного заболевания, врач имел озабоченное лицо в силу своих причин. В сочетании с тем, что больной боялся услышать от врача, это хмурое выражение лица означает одно: он неизлечимо болен. Иногда врачи, получая обратную связь от своих пациентов, изумляются тому, как преврат­но пациенты понимают их слова и жесты. Врач может узнать, что он порекомендовал больному употреблять алкоголь, так как жена пациента, осведомляясь о странных методах лечения, сообщает о том, что муж совершенно легально начал пить, основываясь на врачебных рекомендациях. И тогда врач вспоминает, что больной задал ему вопрос: «Доктор, я слышал по радио, что алкоголь разжижает кровь, а Вы говорите, что у меня некоторое сгущение крови». А доктор ответил: «Да, небольшие дозы алкоголя действительно разжижают кровь». Из всего этого больной услышал толь­ко одно слово «да». После чего он приходит домой с двумя бутылками водки, потому что в понимании больного это не очень большая доза, потому что большая доза - это, когда утром ничего не помнишь. Кроме того, он взялся разжижать кровь, и если ее разжижать, то как следует. И когда этот пациент снова придет к врачу, он совершенно искренне будет утверждать, что доктор в прошлый раз посоветовал ему лечиться алкоголем. Речь вдет не о том, что слова доктора сознательно искажены, а о том, что рабо­тают механизмы психологической защиты, функционирует эффект установки, эффекты социального восприятия, и информация ис­кажается. Поэтому сообщение о болезни пациенту - это целое искусство, в котором, однако, есть правила, которые были нами описаны в предыдущих главах: об особенностях репрезентатив­ных систем, ориентации на эффекты и феномены восприятия и многое другое. Перепроверка восприятия информации больным, то есть обратная связь, крайне важна. Все это должно врачом учи­тываться.

Очень важна для больных информация о том, как и чем их будут лечить. Врач должен достаточно популярно, и в то же время полно рассказать об основных механизмах действия, но приемлемо для картины мира пациента. Малообразованному человеку не стоит говорить об антагонистах кальция, у него может возникнуть ужас от того, что все это творится в его организме. Необходимо инфор­мировать о возможных побочных эффектах лекарств и о намерени­ях врача в отношении продолжительности терапии. Затем, следует получить обратную связь, потому что врач должен убедиться в том, что его информация воспринята не в искаженном ввде, хотя бы за счет перцептивной защиты. Автору книги приходилось наблюдать ситуацию, в которой назначение врачом приема валокордина боль­ной воспринял так: «Мне назначили вермут». За счет перцептивной защиты вместо слова «валокордин» он «услышал» знакомое слово «вермут». Больной решил, что врач хороший человек и с понима­нием относится к его проблемам - назначил то, что нужно. И только из разговора с другими больными выяснилось, что врач назначил не вермут. Ситуацию прояснил вопрос, заданный паци­ентом: «Но все-таки не мало ли тридцать капель? Может все-таки ошиблись, может тридцать грамм?» Эта ситуация, которая может казаться даже анекдотической, а может отражать еще одну пробле­му больного (алкогольную), является классическим примером ис­кажения переданной врачом информации. Получение обратной связи в этом случае является необходимым. Гораздо труднее обстоит дело в тех клинических случаях, где речь вдет о тяжелых или практически неизлечимых состояниях, ведущих к смерти. Здесь принципы поведения, предписываемые разными медицинскими школами, различны: некоторые только не поощряют, иные рекомендуют врачу не сообщать полную инфор­мацию пациенту о диагнозе его заболевания, о примерной, на взгляд врача, продолжительности жизни и о том, как будет проте­кать заболевание. Такая ситуация чаще всего встречается в онко­логии. Советские дионтологические принципы строились на том, что больным не следует давать полную информацию. Это в части случаев представляется достаточно разумным. Например, врач имеет дело с очень ипохондричным пациентом, склонным к тяже­лым депрессивным реакциям; выданная ему четкая информация о продолжительности его жизни может только вызвать тяжелую де­прессивную реакцию и ухудшить течение заболевания, сокращая срок жизни. Но такой подход имел недостатки: пациенты довольно легко узнавали о том, что врачи скрывают информацию об опас­ности их заболевания или о возможном смертельном исходе. Это привело к тому, что возникла значительная популяция населения, считающая, что врачи никогда не говорят правду. Даже в тех случаях, когда врач дает четкую однозначную информацию, ничего не утаивая, пациент предполагает, что и здесь речь идет о спаси­тельной лжи. Тогда врач может услышать фразу»: Доктор, я пред­почитаю самые плохие известия, но правдивые». Однако не всегда так, далеко не все пациенты хотят знать правду.

Выбор до какого уровня будет вьдана пациенту информация о его состоянии должен строиться не на вербальных высказываниях пациента, а на понимании его личности. Врачу необходимо каж­дый раз проверять, не является ли фраза о том, что клиент хочет знать правду, по внутреннему контексту фразой другого типа: «Доктор, не говорите мне правду, мне хотелось бы остаться в не­ведении». С другой стороны, эта фраза о правде сообщает врачу о том, что его ответ после этих слов, будет обязательно принят боль­ным доверительно. Врача как бы приглашают успокоить пациента ложью, которую тот готов принять за правду. Поэтому необходимо учитывать не слова пациента, а привычный стереотип его реаги­рования в трудной ситуации.

Очень трудная проблема возникает в связи с информацией о болезни в психиатрии. Многие хронические психические заболе­вания у большинства больных не вызывают стремлений узнать диагноз. Скорее возникает вопрос: «А сколько я буду находиться в этой больнице?» Ответ типа - «столько, сколько нужно» - не годится, потому что он означает для больного — «сколько захочу, столько и продержу тебя здесь». Это воспринимается больным как насилие, тирания, деспотизм. Естественно, что после этого контакт врача и данного больного будет типа узник-тюрем­щик. Поэтому желательно врачу обсуждать те симптомы, которые сам пациент не склонен отвергать, например, чувство страха, бес­сонница, головные боли, раздражительность, чувство тревоги. Это, как правило, принимается пациентом.

Труднее обстоит дело с сообщением диагноза родственникам. Законодательство четко не определяет вопросы: кому можно сооб­щать диагноз, а кому нельзя. Вроде бы, родственникам можно что-то знать, а посторонним - нельзя. Но приходит жена пациента, а врач очень мало знает о его отношениях с женой и, например, известие о диагнозе «шизофрения» необходимо этой женщине для того, чтобы получить право на более быстрый развод с мужем. И дальше этот диагноз начинает фигурировать в бракоразводном процессе, а врач оказывается тем человеком, который сообщил эту информацию постороннему человеку, потому что эта женщина перестала быть женой больного. Или другой пример, жена дейст­вительно переживает и волнуется за состояние здоровья своего мужа, а ее мать и родственники категорически против этого брака. И, когда она плача сообщает том, что у мужа тяжелое заболева­ние - шизофрения, то родственники оповещают всех об этом, кого только можно. Врач оказывается человеком, сообщившим ту ин­формацию, которую разглашать не рекомендовалось. Поэтому, в тех случаях, когда эти ситуации не отражены законодательством, врач принимает решение индивидуально каждый раз по каждому данному случаю, учитывая индивидуальные реакции конкретных людей.