Также трудно в психиатрии сообщать информацию о лекарствах, потому что психотропные средства - это препараты, действие которых довольно сложно объяснить неспециалисту. Поэтому здесь следует говорить о каких-то самых основных положениях, сопряженных с теми симптомами, которые врач и больной совместно включили в контракт на право их лечения. Например, пациент согласился, что он испытывает тревогу. Врач назначает препарат, фармакологический эффект которого включает и снятие тревоги, правда, кроме того, он оказывает действие, направленное на снятие галлюцинаций, разрушение бреда. Но врач сообщает только то, что этот препарат будет снимать тревогу. Больного не обманывают. Ему просто выдают дозированную информацию, которая необходима на этом этапе.
Есть некоторые психотерапевтические направления, например, трансакгный анализ, позволяющие пациенту знакомиться с записями о себе. Предполагается такого рода запись, которая сделана и квалифицированно, и в то же время понятна для больного, то есть не вызывает недоумения. В ней нет места выражениям, которые не являются медицинскими, но нередко используются врачами в устной речи: «больной лжив», «больной откровенно злобен». Такого рода практика очень дисциплинирует врача и делает его более глубоким, когда он знает, что больной увидит все, что он о нем записал. Конечно, это не касается больных с психозами и онкологических больных.
Если коротко сформулировать задачи информации, сообщаемой пациенту, то они будут звучать так. Необходимо: 1) уменьшить уровень аффективных расстройств - тревоги, страха, чувства неуверенности, неопределенности; 2) обеспечить, по возможности, адаптивный тип взаимодействия с болезнью и добиться или установления терапевтического альянса, или предпосылок для него.
Не существует четкого и жесткого алгоритма взаимодействия врача и пациента в такой ситуации. Этот раздел из дискуссии на тему: «Что такое медицина - наука или искусство?» Можно ответить, что медицина - это искусство, которое стало профессией. Это искусство, которое построено не столько на интуиции, сколько на сочетании профессиональных знаний и свойствах личности врача. На этом примере выясняется, что мир не строится по принципу альтернативы, мир сочетает в себе все, как медицина сочетает в себе и науку, и искусство. Поэтому эти вопросы «или- или» не корректны в своей постановке, ибо они касаются сложностей мира и часто оборачиваются вместо «или-или» ответом «и то - и другое».
Индивидуальный подход врача во благо больного в каждом отдельном случае является творчеством его личности, а творчество и искусство - категории довольно близкие.
Шустов Д. И. Учебное пособие по медицинской психологии (Психотерапия в практике врача). - Рязань, 1996. - 207 с. (15-43 с.)
Внутренняя картина болезни
На одной из многочисленных терапевтических сессий (сеансов) врач, чувствуя, что благотворительная психотерапия двадцатилетнего психотика-инвалида зашла в тупик, сделал молодому человеку "неочевидное" предложение. Он предложил ему устроиться на работу, чтобы платить за свое лечение. Секундой позже, клиент воскликнул со свойственной его диагнозу гениальной непосредственностью: "Да, но если я буду работать, это будет означать, что я выздоровел. Зачем мне тогда лечиться?".
Анализируя высказывание пациента, врач понял природу тупика. До последнего времени и врач и пациент делали вид, что стремятся к одному и тому же результату, тогда как результат их встреч каждый видел по-своему. Врач полагал под РЕЗУЛЬТАТОМ социальную реабилитацию пациента, он считал, что работать и платить за лечение его пациент смог бы, что само по себе было бы успехом. Кроме того, плата за лечение могла бы сделать пациента более ответственным за РЕЗУЛЬТАТ (Результат в представлении врача) терапии. Он перестал бы пропускать сессии, оплачивая время, затраченное врачем на его ожидание, опаздывать, ссылаясь на нездоровье, стал бы прилежней выполнять домашние тренинги и проч.
Реакция клиента на слова врача была мгновенной, по типу инсайта - интеллектуального озарения. Соглашаясь на лечение, формально принимая условия врача, клиент под "способностью трудиться" полагал окончание терапии. Его мгновенная реакция была продиктована испугом, так как имея на руках официальный сертификат о нетрудоспособности и, не чураясь лейбла инвалида, постоянно лечась, он мог потерять ряд преимуществ своего положения, от которых не хотел отказываться. РЕЗУЛЬТАТ терапии для него был сам процесс терапии, который позволял ему: в полной мере быть "инвалидом" и реализовывать мнимые преимущества этого положения.
Теперь предположим, что существует некий третий человек наблюдатель, который бы сказал, что видение болезни у врача и пациента различно, что врач больше ориентирован на ВНЕШНЮЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНИ или на картину болезни, выстроенную у него в голове, подтвержденную опытом других (коллег, учебников), а также всевозможными параклиническими методами исследования. У пациента же своя, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ), повернутая к нам в этом примере своей глубинной мотивационной стороной.
Один из первых исследователей ВКБ Р.А.Лурия (1944, 1977) понимал под этим названием все то, "...что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм." Анализируя случаи иатрогенных болезней, когда пациент ощущает головокружение, боли и давление в груди после замечания рентгенолога о незначительном расширении аорты, Р.А.Лурия соглашается с Гольдшейдером (1896) о наличии в ВКБ сензитивной ("субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного") и интеллектуальной ("...размышления о своей болезни, своем самочувствии и состоянии") частей. Понимание и учет ВКБ, согласно Лурии, должны были бы заставить врачей внимательнее относиться к субъективному миру пациентов, особенно в условиях все нарастающей агрессивности и популярности лабораторных и инструментальных методов исследования, эффективных в стадиях разгара и исхода заболевания, но не в домани-фестный или ранний манифестный периоды. Второе, на что обращал внимание ученый, это своеобразный способ общения соматики и психики в рамках ВКБ; когда неосторожное слово медика обращалось в реальный соматический феномен. Речь шла о психосоматике и психогенных (вследствие психической травмы) заболеваниях, их объяснительном механизме и профилактике.
Развитие взглядов на сенситивную и интеллектуальную части ВКБ шло параллельно разработкам теории личности в медицине, реакции личности на болезнь. Попробуем пояснить это. Реакции человека на стресс, болезнь, любую психогению (психическую травму) могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические реакции, общие для всех людей, больше зависят от интенсивности внешнего по отношению к личности воздействия, времени экспозиции, а также от интенсивности протекания основных психических процессов в момент стресса (человек может проспать катастрофу и не подвергнуться психической травме как бодрствующие; или существуют наблюдения, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных). Наиболее яркой и известной неспецифической реакцией является "стресс" Г. Селье.
Специфические реакции зависят в большей степени от типа личности человека, эти реакции индивидуализированы и значительно в меньшей степени предсказуемы. Те основания и мотивации, которые есть у личности, чтобы организовать стрессор в болезнь именно данного органа, составляют предмет изучения психосоматической медицины, и их мы коснемся ниже.
Группой ученых Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в результате многолетнего изучения и апробирования в клинике предложен личностный опросник, (тест ЛОББИ - Личностный Опросник Бехтеревского Института), диагностирующий специфические, личностно окрашенные типы отношения к болезни (М.Кабанов, А.Личко, В.Смирнов, 1983). Основные цели определения типов ВКБ - это диагностика экстремальных, а потому и опасных быть нераспознанными, типов ВКБ, их психологическая коррекция. Кроме того, простое знание этих типов и, следовательно, умение их определить будет ценным для понимания личности пациента и установления контакта с ним. Ниже приводим текст из ЛОБИ с нашими комментариями. После клинического описания типа ВКБ, мы предложим варианты его коррекции. Словосочетание "психологическая коррекция" здесь действительно уместно, поскольку эти рекомендации будут адресованы лечащим (своими специфическими методами) врачам - интуитивным, но не профессиональным, психотерапевтам.
А.Р.Лурия писал, что "... влияние врача на психику больного уже с первого момента психологического контакта обеих личностей представляет собой огромный терапевтический фактор и не только тогда, когда врач имеет ввиду проводить психотерапию, но, что особенно существенно и важно, даже и тогда, когда он этого не имеет ввиду делать и об этом не думает." С другой стороны нами будут рекомендованы некоторые психотерапевтические методы, которые, по нашему мнению, могут "работать" и в руках непрофессионалов.