1. ГАРМОНИЧНЫЙ /Г/. Трезвая оценка своего состояния, без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем* активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тягота-, ми ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (инвалидность) переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе (смерть) сосредоточение внимания и интересов на судьбе близких, своего дела. Всякий согласится, тип Г не нуждается в коррекции. Здесь, наверное, особенно важно не мешать излишним занудством больному реализовывать свою судьбу. Про таких больных в народе говорят: "Без болезни и здоровью не рад", а врачам, пытающимся "насильно милым быть", напоминают: "Не дал бог здоровья , не даст и лекарь".
2. ТРЕВОЖНЫЙ /Т/. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондриков, больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное и угнетенность следствие этой тревоги.
Первое, что приходит в информированную голову, обычно бывает правильным. Если человек беспокоится и тревожится его надо успокоить. Существует особый тип врачей, показанный таким больным. Это люди мягкие, большие и добрые. Они либо конституционально спокойные, либо это выученный и приобретенный опыт спокойствия в общении с пациентом. По теории Берна, это позитивный Питающий Родитель, который может успокоить взволнованного, напуганного внутреннего Ребенка пациента, тип Родителя, прекрасно понимающего, что "каждый больной страдает своей болезнью плюс страх" (Кричтон-Мюллер). Таким образом, первая группа методов - это сделать так, как если бы вы были матерью, а больной - вашим ребенком. При этом хороши и близкая дистанция (интимная, менее 45 см), и тихий, ласковый, но уверенный, голос, и физический контакт, безусловно, с согласия больного, можно погладить руку, приобнять пациента, а то и крепко прижать его к себе, удерживая, если он в панике. Совсем не обязательно при остром беспокойстве объяснять больному его симптомы и говорить: "Вот видите, ничего страшного." "Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рентгенограмме место небольшого инфильтрата, который, при должном отдыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появился снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?" (Харди). Конечно же, помимо успокаивающего тембра речи, можно использовать и некоторые вербальные психотерапевтические приемы, например, повтор последних слов в предложении больного, обращенного к вам, или переформулировать своими словами то, что говорит пациент (техника Карла-Роджерса). При этом вы сможете, не обидев пациента, избежать ненужных объяснений "инфильтрата в легком"; не прервав беседу, или, лучше сказать, монолог, вы дадите пациенту выговориться и отреагировать тревожный аффект. Повторяя слова больного , вы даете ему понять, что разделяете его беспокойство, понимаете его состояние и принимаете его самого как личность, что особенно важно, если исходить из того, что в генезе тревоги, как считал Фрейд лежит "накопление сексуального напряжения". Поэтому так важна, пусть и замещенная, символическая эмоциональная разрядка. Не будучи профессиональным психотерапевтом, лечащий врач может использовать приемы поведенческой психотерапии (Wolpe, 1958). Хороши приемы расслабления, иногда просто массажа-разминания напряженных мышц, а также контроль дыхания, сознательное урежение его, так как гипервентиляция с сопутствующими ей соматическими нарушениями, часто встречается при тревоге. Следует помнить, что помимо психологических, существуют и фармакологические методы коррекции тревоги с помощью анксиолитиков (противотревожных) транквилизаторов.
3. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ /И/. Сосредоточение на субъективных болезненных и: иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание мнимых болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия вуспех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. В основе ипохондрии лежит навязчивый страх. Коррекция этого типа ВКБ во многом сходна с коррекцией обсёссивно-фобического типа, где она и будет описана. Следует сказать, что самопонятие "ипохондрия" собирательное и простирается от так называемой"однодневной ипохондрии здоровых людей", "болезни студентов 3 курса", через невротическую ипохондрию к психотической (результат органического поражения головного мозга, шизофрении). Психический спектрпроявлений ипохондрической болезни также разнообразен; от преходящих эмоциональных нарушений, до выраженных аффективных синдромов и нарушений поведенческой сферы , до нарушений в мышлении(при психотической ипохондрии очень часто актуальны "...не чувства, амысли, т.е. они обозначают бред толкования происходящего внутри;ощущение не боли, а сенестопатии или висцеральных галлюцинаций" (В.И.Григорьев)).
4. МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ /М/. Удрученность болезнью, неверие ввыздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные
депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Подобный тип ВКБ встречается у людей с Пониженной самооценкой, выказывающих пессимизм и беспомощность. Фактически депрессивный симптомокомплекс, сопровождающий соматическую болезнь, слагается из депрессивного переживания тоски и тяжести в области верхушки сердца (в отличие от аффекта тревоги, локализующегося за грудиной), а также заторможенности в двигательной и мыслительной сферах. Существуют по крайней мере три вида депрессии: эндогенная (связанная с конституционально-биологическими или глубинно-личностными особенностями, встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционной патологии), экзогенная (вызванная внешними причинами, рассматриваемая как реакция личности на психо- или соматогению) и депрессия без депрессии или маскированная депрессия (Kielholz, 1973; А.К.Ануфриев, 1978), названная так из-за отсутствия аффекта тоски; выходящих на первый план соматических эквивалентов депрессии, чаще в области сердца и желудочно-кишечного тракта.
В плане коррекции нас интересует второй тип депрессии и ниже мы будем вести речь исключительно о нем. Депрессия - расстройство чувственной сферы и лечение этого расстройства эффективно при эмоциональной терапии, проводимой опытными психотерапевтами. Но мы остановимся здесь на, казалось бы, парадоксальных методах, доступных Для применения врачей-интернистов, на методах бихевиоралыюй (behavior-поведение), когнитивной (от лат. cognitio познание), рационально-эмотивной (Ellis, 1962), психотерапевтических школ. Представитель бихевиорального направления Майкл Аргайль в известной у нас книге "Психология счастья" (1990) приводит изучавшийся список факторов, снижающих депрессию:
¨ смех;
¨ расслабленность;
¨ размышление о чем-либо хорошем, что может произойти в будущем;
¨ размышления о людях, к которым относишься с симпатией;
¨ наблюдение за красивым пейзажем;
¨ возможность дышать свежим воздухом;
¨ пребывание в состоянии умиротворения и спокойствия;
¨ возможность принимать солнечные ванны ;
¨ ощущение чистой одежды;
¨ наличие свободного времени;
¨ хороший сон по ночам ( с другой стороны известен метод депривации лишения сна, широко применяющийся в психиатрии для лечения
¨ преимущественно эндогенных депрессий - к сведению - Д.Ш.);
¨ прослушивание любимой музыки;
¨ улыбка;
¨ убежденность в благополучии семьи или друзей;
¨ чувство присутствия бога в жизни;
¨ наблюдение за дикими животными или пребывание в окружении
¨ домашних животных.
В ряду методов стимулирования положительных эмоций, которые могут использоваться и при лечении соматических депрессивных больных, Аргайль выделяет метод Велтена (1968), где пациентов просят читать сначала про себя, а затем вслух 50-60 утверждений типа: "Прекрасно! Я действительно хорошо себя чувствую!", "У меня поднялось настроение, я по-другому смотрю на вещи!" и попытаться настроиться на предлагаемое состояние. Комбинируют метод Велтена с показом пятиминутного комедийного фильма, с прослушиванием "бодрящей" музыки. При методе "приятных воспоминаний" больных можно попросить в течение 20 минут максимально подробно описывать какое-нибудь счастливое событие в их жизни, при этом эффект усиливается, если больные разбиты на пары или они делятся воспоминаниями со своими друзьями. Снижения уровня депрессии можно добиться, если стимулировать успешность выполнения больным какого-либо эксперимента или задания врача, а также выработки у пациента навыков самопоощрения. В трансактном анализе считается, что положительная ласка, данная самому себе, по физиологическому эффекту идентична комплименту со стороны другого человека.