Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 123 из 128)

Когнитивный подход к коррекции депрессивной ВКБ. Основатель рационально-эмотивного подхода в психотерапии Альберт Эллис (1994) считает, что "... депрессия и тревога возникают вследствие абсолютист­ского, своеобразно детерминированного мышления, которое возлагает на человека бессмысленные обязанности, необоснованные рационально, своего рода "must-урбации" (must от англ, должен). Врач при помощи суждений и аргументации может убедить пациента сознательно отка­заться от выбранной им стратегии быть всегда под гнетом слова "должен". "А кто сказал, что вы должны все делать хорошо? Где это написано? Это что, закон природы?", спрашивает врач. - "Кто сказал, что вы не должны болеть и должны быть всегда здоровой? И какие у вас основа­ния утверждать, что вы не поправитесь?" Здесь врач адресуется к разуму пациента , заставляя больного осознать иррациональность своих воззре­ний на ситуацию. На языке Трансакционного Анализа этот терапевти­ческий подход называется ДЕКОНТАМИНАЦИЕЙ (от англ, decont­amination обеззараживание) Взрослого эго-состояния личности. Вспом­ним пример с Джейн. Если бы отец Джейн постоянно утверждал: "Ты должна всегда быть первой, иначе ты будешь не о'кей!" и Взрослый Джейн приложил бы все усилия, чтобы оправдать отцовские ожидания, что произошло бы с самой Джейн, ее пассажирами и машиной? В этом случае мы бы сказали, что в тот момент Взрослый Джейн был заражен ее Родителем, в котором хранилось это утверждение отца.

5. АПАТИЧЕСКИЙ /А/. Полное безразличие к своей судьбе, к ис­ходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Нельзя путать этот тип ВКБ с апатическим симптомокомплексом следствием тяжелого поражения головного мозга в результате или че­репно-мозговой травмы, или инсульта, или атрофического заболевания коры; а также с астеническим синдромом после острой стадии заболева­ния.

В основе этого типа ВКБ лежит пассивность, или полное игнорирование своих возможностей что-то сделать в данной ситуации, игнорирование самой возможности изменения ситуации, а также воз­можностей других, например, врачей или родственников как-то повли­ять на ситуацию в лучшую сторону. Человек беспомощен, он не закан­чивает предложений; если говорит, избегает смотреть в глаза других; молчит и не отвечает, когда к нему обращаются. Иногда этот вариант поведения как нельзя устраивает медицинский персонал отделения. Дей­ствительно, больной нетребовательный, бесконфликтный и не мешает работать персоналу. Особенно этот вариант популярен в психиатричес­ких отделениях.

Пример. Диагноз пациента "апато-абулический синдром" подтверж­дался соответствующим поведением ничегонеделания в течение десятка лет. Активность его проявлялась в приеме пищи и в не всегда удачном избежании побоев со стороны других больных. Видимо по недоразуме­нию он продолжал получать "поддерживающую" дозу нейролептиков (аминазин). Психотерапевт отменил лекарства и стал разговаривать с пациентом по несколько часов в день. Сначала их взаимодействие было монологом и гласом вопиющего в пустыне врача, затем пациент был окружен вниманием со стороны студентов, проходивших у врача стажи­ровку, он стал мягче и кроме сигареты стал брать специально принесенные ему продуктовые деликатесы: белый хлеб и колбасу. Случилось так, что все услышали его голос, разорванную и бессмысленную, казалось навсегда утраченную семь лет назад речь. Неделей позже он мог, словно бы украдкой, отвечать на простые вопросы, прорвавшие завесу бессмыс­ленного бормотания. Потом он стал рассказывать сказку про серого волка и неожиданно тонко запел. Врач записал его песню на магнитофон. В отделении пациент стал более активен, но вместе с тем и более раздра­жителен в отношении ничего не подозревающего персонала и агресси­вен к прежде его побивавшим "друзьям" по палате. С точки зрения его прежнего лечащего врача он стал расторможен и возбужден, лишившись "успокаивающих" его на десятилетия нейролептиков. Вскоре психоте­рапевт перестал видеться с пациентом, ушел в отпуск, а когда вернулся, то застал его прежнего, получающего аминазин и "умиротворенного".

Коррекция апатического варианта ВКБ у пациентов без воли к жизни в глазах направлена на КОНФРОНТАЦИЮ пассивного поведения. Нуж­но терпеливо ожидать ответа на поставленный вопрос, нужно трижды подумать, прежде чем что-то сделать для пациента без его просьбы, пусть и для его же блага: нужно подумать, а не может ли это он сделать сам? Иногда полезно обратиться к эмоциям такого больного. Нелишне вы­звать у него эмоции отрицательного спектра - более филогенетически древние, а потому и более стойкие: эмоции раздражения и гнева.

6. НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ /Н/. Поведение по типу "раздражитель­ной слабости". Вспышки раздражения при болях, при неприятных ощу­щениях, при неудачах лечения, неблагориятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - рас­каяние за беспокойство и несдержанность.

Будучи студентом, один из знакомых автора подвергся нападению неврастеника. Неврастеник был болен гриппом, он был слаб, обильно потел, вдобавок ко всему он должен был бежать на свидание к горячо любимой девушке. У знакомого же на столе стоял включенный радио­приемник, который раздражал неврастеника и который тот пытался не­сколько раз выключить (этот знакомый был упорным и неуступчивым малым). В результате говорящий приемник был запущен в упорного. Актуализировавшись, неврастеник долго просил прощение.

Этот пример показывает, что человек с таким типом ВКБ, бывает растерян и информационно фрустрирован средой вокруг него и невоз­можностью для него сделать единственно возможный выбор (Но кто ска­зал, что он должен делать выбор?). Традиционный подход к такогорода пациентам включал в себя назначение седативных, а затем и стиму­лирующих препаратов. Все известные успокаивающие смеси и тингтуры (Краснушкина, леонури и проч.) традиционно прописывались именно для них. Психологическая коррекция может происходить в два этапа: обеспечение безопасного, не волнующего окружения с последующей целью седации (лечение сном, в том числе и гипнотическим) и последующее укрепление внутренних ресурсов личности, стимуляция уверенности в своих силах.

Обеспечение безопасного окружения носит название терапии сре­дой (milieu therapy); впервые была предложена школой И.П.Павлова в виде лечебно-охранительного режима, введенного знаменитым ученым в психоневрологических учреждениях, лично им курируемых. Эта терапия имеет две цели: во-первых, создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику боль­ного, и, во-вторых, устранить или до минимума ограничить отрицатель­ные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы (Р.Конечный, М. Боухал, 1983).

Стимуляция уверенности в своих силах может осуществляться вра­чом в виде "назначения" и дачи условных и безусловных знаков призна­ния. Безусловные знаки признания относятся к самой личности пациен­та, например, когда врач говорит: "А Вы молодчина!" или "Мне приятно с Вами общаться, Вы эрудит и интересный человек!". Условные знаки признания относятся к поощрению того, что человек сделал или как он это делает. Например: "Вы держитесь молодцом!" или "Сегодня на сви­дании я видел Ваших детей - прекрасные ребята!" Не бойтесь передози­ровать знаки признания, так как эта та вещь, которой всегда не хватает. Негативный побочный эффект комплиментов возникает при неискрен­ности врача, его излишне авторитарной позиции или при наличии у вра­ча психологического комплекса, выражающегося в неумении хвалить других (показатель этого смущение и чувство неловкости при общении с детьми). Тогда и возникают следующие перлы : "Вы молодчина, Вы хо­рошо еще держитесь при Вашем-то диагнозе!" или "Вы мужественный человек, не каждый бы перенес такую тяжелую операцию." И уж совсем иатрогенная "похвала": "Как, Вы еще живы? Человечище!" ( все выска­зывания принадлежат реальным врачам).

Интересен подход к сексуальным расстройствам, часто встречающимся у этой группы больных. При психогенной импотенции (чаще сла­бость эрекции или преждевременная эякуляция) используется метод ус­ловного "запрета". Чтобы создать безопасную обстановку и снять трево­гу за могущее наступить очередное фиаско, больным "запрещают" использование интродукции (от лат. irUroductio - проникновение) при сек­суальном общении на определенный срок. Как показывает практика, больные очень скоро с успехом нарушают этот запрет.

7. ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ /О/. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных ослож­нений болезни, неудач лечения, а также возможных, но маловероятных, неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Вообра­жаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Обсессия - это навязчивость, фобия - страх. Термины, обозначаю­щие человеческие чувства под именами "тревога" и "страх", имеют много общего. Страх более предметен и позитивен, так как помогает избежать неприятностей в будущем. Тревога, знакомое всем чувство, становится патологической при несоответствии переживаемой эмоции реальной опасности, где страх может выступать в роли сигнала тревоги об этом несоответствии (Ж.М.Шиньон, 1991).

Здесь мы будем говорить о фобическом или патологическом стра­хе, мнимый источник которого становится в психике человека реальным и объективным. При коррекции страха прежде всего обращают внимание на то, чтобы пациент не старался скрыть страх. Пациент имеет право проявлять страх, называть его и говорить о нем. Весьма ценным было наблюдение, что вербализуя (оречествляя) аффект, человек уже на этом этапе может освободиться от страха или значительно снизить его интен­сивность (метод вербализации аффекта).