Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 124 из 128)

При навязчивостях пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений (см. рис.5), пытаясь их подавить. Он старает­ся противодействовать им. Это противодействие, однако, лишь усилива­ет первоначальное давление. Круг опять замыкается, и пациент оказыва­ется внутри этого порочного круга. В отличие от фобии, однако, "... характеризуется не бегством, а борьбой, борьбой с навязчивыми пред-ставлениями" (1990).

Второй принцип - это отказ от борьбы со страхом, тем паче бегства от него. Слово выдающемуся современному психотерапевту, отцу экзис-генционального анализа и логотерапии (терапии поиском смысла) Вик­тору Франклу. Франкл пишет: "...некий симптом (см. рис.4) вызывает у пациента опасение, что он может повториться вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания (фобия), который приводит к тому, что симп­том действительно появляется снова, что лишь усиливает изначальные опасения пациента. При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего пациент боится... Как же мотивируют они этот страх? Как правило, они боятся обморока, инфаркта или апоплексичес­кого удара. А как реагируют они на свой страх перед страхом? Бегством. Например, они стараются не выходить из дома" (1990). Далее Франкл предлагает технику терапии страха и навязчивостей, названную им "парадоксальной интенцией"; "определив парадоксальную интенцию следующим образом: от пациента требуется, чтобы он захотел осуществления того (при фобии) или соответственно сам осуществил то (при неврозе навязчивых состояний), чего он так опасается". Причем парадоксальное намерение должно быть осуществлено в возможно боль­шей юмористической форме, советует Франкл. Так, пациентке, боящей­ся, что она не заснет без снотворных, врач советует "для разнообразия провести одну ночь без сна" или пациенту со страхом запотеть перед аудиторией -"показать этим молокососам, как потеют настоящие муж­чины и выделить перед ними литр пота". Другому пациенту со страхом смерти предлагают сесть, настроиться соответствующим образом и по­пробовать ... умереть, тем более что в больнице всегда найдется кому оказать ему помощь. При такой постановке вопроса и разрываются по­рочные круги.

В бихевиоральной психотерапии существует также большое коли­чество методов терапии страха, например метод десенсибилизации или понижения чувствительности (Wolpe, 1958) к страху путем переживания и представления фобогенных ситуаций, или использование отрицатель­ного подкрепления ударом электрического тока в моменты фобических переживаний в различных вариациях (см. В.Е.Рожнов, 1979 или обзор Ж.М.Шиньон, 1992). Однако эти методы должны применяться в специ­ализированных условиях психотерапевтических стационаров или отде­лений.

8. СЕНСИТИВНЫЙ /С/. Чрезмерная озабоченность о возможном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполно­ценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине или природе болезни . Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отноше­ния с их стороны в связи с болезнью.

Многим врачам симпатична подобная категория больных. При этом медики занимают родительски опекающую позицию относительно этих больных, примерно как в пословице: "Чем нездоров? А вот, батюшка, чем скажете" (В.Даль, 1957). Между тем, болезнь актуализирует у такого рода личностей чувство собственной неполноценности и уязвимое само­любие, которые при покровительственном подходе стимулируются и уг­лубляются.

Чувство неполноценности при одновременном стремлении к пре­восходству сделал сердцевиной своей "индивидуальной психологии" ученик Фрейда австрийский психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937). Он считал, что из-за дефекта в развитии телесных органов дефектов опор­но-двигательного аппарата (горб), заикания, "леворукости", пороков раз­вития внутренних органов (сердца, пищеварительного тракта и проч.), или из-за неблагоприятных социальных условий в детстве, у человека появляется чувство неполноценности, для преодоления которого он при­бегает к различным формам компенсации. Компенсация, даже гипер­компенсация, позволяют человеку занять свою социальную нишу и быть уверенным в своем психическом пространстве. "Новая" болезнь дезадап­тирует человека, срывая механизмы компенсации, обостряет чувство собственной неполноценности, проявляющейся в униженности, застен­чивости и рефлексии.

Психотерапевтический метод Адлера состоял в интуитивном погру­жении во внутренний мир пациента и вскрытии внутреннего плана его жизни, остальное (изменение, если необходимо) становилось делом рук самого больного, где "индивид художник своей собственной личности... слабое, крайне способное на ошибки и несовершенное человеческое существо"(Адлер цит. по В.М.Лейбин, 1977).

Однако, лечащим врачам-интернистам ни в коем случае не реко­мендуется "вскрывать внутренний план" видимой жизни пациента, а выше­приведенный экскурс в индивидуальную психологию служит лишь целям ознакомления. И уже само это знание, по мнению автора, будучи вос­крешенным у постели сенситивного пациента в просвещенной голове доктора, послужит тому защитой (станет чем-то вроде психического презерватива, надетого на врачебные авторитарные отростки).

Другим психотерапевтическим фактором при общении с такого рода больными могло бы стать заинтересованное в н и м а н и е Взрослого к личности больного, его словам и поступкам. Здесь надо переспрашивать больного: "Я Вас правильно понял?", или "Что Вы имели ввиду, когда сказали это?"

В терапии также нуждается "легкая", крайне застенчивая сензитивная ипохондрия. Все неясные моменты основного лечения должны быть обсуждены и все недомолвки и намеки прояснены.

9. ЭГОЦЕНТРИЧЕСКИЙ /Я/. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью пол­ностью завладеть их вниманием. Требования исключительной заботы-все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном, разго­воры окружающих быстро переводятся "на себя." В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, исключительность в отношении болезни. Истерическая ВКБ. Наибольшие трудности вызывает коррекция истерического по ведения. Традиционно эти варианты поведения конфронтировались, рекомендо­валось "психологически отхлестать больного по щекам" или иронизиро­вать: "Не всякая болезнь к смерти. Не могу, а ем по пирогу" (В. Даль, 1957). Сами клинически описания такого рода больных грешат весьма нелестными эпитетами : "... характер проявляется в крайней эмотивности, эгоцентризме, стремлении обратить на себя внимание любыми сред­ствами...настойчив в домогательствах признания, в изображении себя несчастным при отказах или неудачах. Его манеры театральны, он скло­нен к фантазированию, лживости, его поведение нередко носит черты инфантильности, он капризен. Его интересы и привязанности изменчи­вы. Такие больные неуживчивы, обидчивы, легко вступают в конфлик­ты, их суждения направляются аффектом, они поверхностны, но в то же время нередко отличаются меткой наблюдательностью в отношении не­достатков окружающих, включая и врачей. Особенно типичным для ис­терического характера считается "бегство в болезнь" от трудностей жизни, "приятность" или "желательность болезни", стремление извлечь из нее выгоду. Но наряду с "бегством в болезнь" у страдающих истерией может существовать и стремление к выздоровлению" (Р.А.Зачепицкий, 1979).

Истерические личности эмоционально тонки и хамелеоничны, то есть, под чужим взглядом они становятся такими, какими их хотят ви­деть; они бывают очень послушными детьми.

Чтобы подтвердить этот тезис приведем выдержку из описания дру­гого терапевта: "В своем недавнем интервью я общался с молодой исте­ричной женщиной. Я был поражен тем, какой привлекательной, восхи­тительной, милой и эмоциональной она была" (P.Ware, 1983).

Естественно, подобные полярные подходы рождают и различные типы коррекции. Многие утверждают, что истеричным пациентам боль­ше нравятся врачи с подобными же чертами характера, особенно эмоци­ональными чертами, они им более доверяют. Поль Ва, которого я цити­ровал, считает, что при терапии истеричных личностей важно устано­вить с ними эмоциональный контакт, дать понять им, что их чувства принимаются терапевтом. Первый же цитированный мной автор предуп­реждает, что "мужчине-врачу, лечащему пациентку, не следует давать повода к встречающемуся изредка со стороны истеричных психопаток ложному обвинению его, например, в попытке к соблазнению или к насилию"(с.348). Затем, продолжает Ва (1983), необходимо пригласить истерика к изменению через его мыслительный процесс, пригласить па­циента думать и рассуждать о своем состоянии, при этом в конце концов можно наблюдать и долгожданные изменения в поведении. Показателя­ми таких изменений могут стать способность врача взаимодействовать с пациентом как требовательный и справедливый учитель и способность пациента позволить ему делать это. Показателем поведенческих изменений в этот период будет и принятая пациентом врачебная конфронтация, а также "нарочитое игнорирование" демонстрируемой истерической симп­томатики.

Особенно ценна для пациента и врача способность последнего быть прозрачным для истерического пациента, то есть пропускать, не задер­живая, через себя враждебные и ироничные эмоции пациента. Вместе с этим , удача терапии в случаях истерической ВКБ будет зависеть и от умения терапевта ставить рамки - то есть, профессионально информиро­вать пациента о пределах своей компетентности. Следует помнить, что при искренней заинтересованности и непредубежденности врача - исте­рические пациенты это благодарные пациенты, а их великодушный от­каз от демонстрации симптоматики (каждый психотерапевт знает, от скольких выгод своего положения больного истерик при этом еще отка­зывается) во все времена служил мощным стимулом врачебного профес­сионального роста.