С учетом "разрешающей способности" этой модели соотношения депрессии с соматической патологией обсуждаются далее в двух аспектах: в плане хронологической и патогенетической коморбидности.
При хронологической коморбидности речь идет о совпадении во времени аффективных расстройств, развивающихся вне непосредственной связи с патологией внутренних органов, соматической болезнью. В пределах этого соотношения формируются независимые от соматического заболевания депрессии (циклотимические - витальная, апатическая, анестетическая; дистимические - характерологическая, соматизированная дистимия; реактивные - тревожная, ипохондрическая, истерическая).
При патогенетической коморбидности в механизмах развития депрессии соматическому заболеванию принадлежит роль стрессогенного события, реализующего либо особую форму психогенных реакций - нозогенные депрессии (А.Б. Смулевич и соавт., 1992)2, либо собственно соматогении, отражающие ответ ЦНС на патологические процессы в организме - органические (связанные со структурными изменениями мозга) и симптоматические (связанные с интоксикациями, нарушениями обмена) депрессии. При распознавании аффективной патологии, развивающейся независимо от соматического заболевания (циклотимические, дистимические, реактивные депрессии), наибольшие трудности связаны с тем, что клиническая картина включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания (общие симптомы).
В числе таких симптомов при преобладании в картине депрессии явлений позитивной аффективности могут быть выделены общий спад с постоянной усталостью, отсутствие чувства отдыха после сна, бессонница и недостаточная длительность сна, отсутствие аппетита и запоры, чувство "свинцовой" головы, тяжести ("стокилограммовый камень") в груди или животе, ощущения сдавливания шеи, беспокойства в груди, животе, реже в голове, расстройства менструального цикла, либидо, потенции, патологический циркадианный ритм. По данным В. Бройтигама, П. Кристиана и М. Рада (1999), наиболее частые соматические проявления таких депрессий могут быть расположены в порядке убывания частоты следующим образом:
* головная боль, ощущение давления в голове;
* ощущение давления и боль в эпигастрии;
* боль и напряжение в конечностях;
* ощущение давления в сердце, сердечный страх;
* затруднения при дыхании;
* ощущение давления в горле и позывы к рвоте.
Отличающиеся драматичностью, имеющие оттенок нарочитости и карикатурности проявления истерических депрессий сопровождаются массивной конверсионной симптоматикой ("globus hystericus", функциональные гиперкинезы, тремор, анестезия, парезы, астазия-абазия, сужение поля зрительного восприятия, психогенная афония и др.); в картине тревожных депрессий на первый план нередко выступают явления соматической тревоги (потливость, тахикардия, тахипноэ, головокружение, гастроинтестинальные симптомы, сухость во рту и др.); при ипохондрических депрессиях аффективный соматовегетативный симптомокомплекс включает соматоформные расстройства (множественные патологические телесные сенсации, сопряженные со страхом тяжелого телесного недуга или с убежденностью в его наличии).
"Близкие к телесным" общие симптомы депрессии и соматического заболевания (Р.Тёлле, 1999) при преобладании феноменов негативной аффективности наряду с выделяемыми H. Lenz (1979) субъективными проявлениями "синдрома потери" (бессилие, безрадостность, бесчувствие, а при утяжелении расстройства "окаменелость" и "пустота") выражаются чувством немощи с особой мышечной вялостью (нарушение общего чувства тела), анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, голода, насыщения, жажды и т.д.) или признаками отчуждения соматочувственных влечений (утрата потребности в сне, депрессивная анорексия с чувством отвращения к пище и пр.).
Особое место среди депрессий, развивающихся независимо от соматического заболевания (и прежде всего у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы), принадлежит соматизированным депрессиям, при которых основные проявления аффективного расстройства (собственно гипотимия, психомоторные нарушения, идеи виновности и др.) мало выражены ("субсиндромальные депрессии" (L. Judd и соавт., 1994). При преобладании в картине таких состояний расстройств автономной нервной системы говорят о "вегетативных депрессиях" (G. Lemke, 1974), депрессии с доминированием болевых ощущений обозначаются термином "алгические" (N. Petrilowitch, 1960) и т.д.
Астеническая депрессия (L. Gayral, 1972); "депрессия истощения" (P. Kielholz, 1973). Для гиперестетической (инициальной) стадии расстройства характерны феномены позитивной аффективности: утомляемость, плаксивость, повышенная чувствительность к сенсорным стимулам (громкие звуки, яркий свет и т.д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы. В картине развернутой депрессии могут формироваться признаки негативной аффективности (гиперестетическая астения с отчуждением собственной активности и общего чувства тела).
Сходный стереотип развития присущ и соматизированной (катестетической) дистимии (Е.В. Колюцкая, 1993), характеризующейся на этапах становления и полной психопатологической завершенности синдрома преобладанием феноменов позитивной аффективности с неотделимыми от собственно гипотимии, имеющей физикальный оттенок (жжение в области груди или гортани, "ледяной холод" под ложечкой и др.), соматоформными расстройствами (слабость, сердцебиение, одышка и др.). По мере хронификации состояния на первый план могут выступать явления гипестетической астении и склонность к ипохондрическому самонаблюдению.
При депрессиях, протекающих под соматическими "масками" ("скрытые", "ларвированные", "алекситимические депрессии", "тимопатические (депрессивные) эквиваленты" (J.J. Lopez-Ibor, 1973), пациенты не только не осознают депрессивного расстройства, но убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания, настаивают на многочисленных обследованиях. В этих случаях "центр тяжести" заболевания смещается в направлении психосоматических нарушений, а больные, по выражению H.K. Rose (1999), "становятся жертвами соматомедицинской гипердиагностики, избыточных терапевтических мероприятий и полипрагмазии как следствия терапевтической беспомощности".
Диагностика соматизированных депрессий опирается на следующие критерии:
- разрыв между полиморфизмом соматовегетативных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания - с другой;
- подчиненность соматизированных и других проявлений позитивной аффективности суточному ритму (улучшение вечером, реже утром);
- присоединение в дебюте или по мере динамики расстройства признаков негативной аффективности;
- периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение;
- настойчивое обращение за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения;
- улучшение на фоне приема антидепрессантов.
Соматогенные (органические и симптоматические) депрессии осложняют тяжелые неврологические и соматические заболевания
Одна из общих особенностей таких состояний (в отличие от уже рассмотренных) заключается в том, что в целом психосоматические соотношения подчиняются в этих случаях закономерностям динамики экзогенного типа реакций (К. Bonhoeffer, 1912) - ответ на внешнюю вредность включает последовательную смену этапов в соответствии с тяжестью и характером соматического заболевания: астения, аффективные расстройства, нарушения сознания (делирий и др.), деменция.
Другая общая характеристика органических и соматогенных депрессий - соответствие динамики аффективного расстройства течению соматического заболевания: при утяжелении состояния в связи с обострением телесного недуга депрессия усугубляется, при его послаблении - принимает субсиндромальную форму или редуцируется.
Органические депрессии чаще формируются в рамках следующих неврологических заболеваний: при органических процессах с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия); демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз); сосудистых заболеваний головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия); черепно-мозговых травмах (травматическая энцефалопатия); опухолях мозга (чаще височной или лобной доли).
При некоторых органических поражениях ЦНС (паркинсонизм, хорея Гентингтона, рассеянный склероз, опухоли лобной доли мозга) депрессия на начальных этапах патологического процесса может выступать в качестве одного из ранних симптомов, "маскирующих" проявления основного заболевания. Аффективные проявления в этих случаях отличаются рудиментарностью, незавершенностью (уныние, плаксивость, периодически возникающая тревожность, нарушения сна).
В клинической картине более выраженных органических депрессий, как правило, доминируют признаки негативной аффективности - адинамия, аспонтанность, акинезия, астения, дисфория. Так, для аффективных расстройств при паркинсонизме характерно преобладание нарушений астенического полюса (В.Л. Голубев, 1998). При этом гипотимия может сопровождаться не только "псевдоневрастеническими" жалобами (Э.Я. Штернберг, 1983) (заторможенность, общая слабость, утомляемость, отсутствие сил), но и дисфорией с раздражительностью, тревогой, пессимистической оценкой будущего, суицидальными мыслями, но без идей греховности и самообвинения. Дисфорические депрессии наблюдаются также в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (М.О. Гуревич, 1948). Другим доминирующим проявлением негативной аффективности в этих случаях является ангедония с монотонностью аффекта. Для сосудистой депрессии характерны обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения - "жалующиеся", "ноющие" депрессии (Э.Я. Штернберг, 1983). В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии патологическим (насильственным) плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды.