1. психосоматические соотношения (стр. 19 из 128)
В данной статье мы не ставим задачи дифференцировать вид депрессии при всех вариантах хронических болевых синдромов. Наша цель - акцентировать внимание врача на несомненной родственности этих двух патологических синдромов, частой их сочетаемости, подчеркнуть необходимость поиска депрессии при любой хронической боли, научить выделять клинические симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивной симптоматики. Все перечисленное необходимо для полноценной помощи больному, так как депрессия, вне зависимости от ее происхождения, первичности или вторичности по отношению к хроническому болевому синдрому, всегда значительно ухудшает и видоизменяет клиническую картину, усугубляет боль и страдания больного, снижает качество жизни пациента. Депрессия формирует у больного состояние беспомощности и полной зависимости от болевого синдрома, порождает чувство бесперспективности лечения, приводит к своеобразной "катастрофизации" собственного состояния. Образно говоря, между болью и депрессией образуется своеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое.
Часто в этот порочный круг встраиваются также явления локального или более обширного мышечного спазма.
Таким образом, полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики.
"Родственность" боли и депрессии объясняется прежде всего общими звеньями патогенеза. И при хронических болевых синдромах, и при депрессии определяют недостаточность серотонинергических систем мозга. Серотонинергическая теория депрессии в настоящее время является лидирующей, доказано также существенное значение дисфункции нисходящих серотонинергических противоболевых систем мозга в формировании хронической боли [3-5].
В данном контексте важно определить, что считать острой болью, а что хронической. Острая боль всегда является симптомом какого-либо органического страдания. Напротив, хроническая боль, как правило, это не симптом, а собственно болезнь, при которой решающее значение имеет не морфологическое повреждение тканей, а дефектность восприятия и другая дисфункция психических процессов.
Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес [6]. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем. Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям [6]. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна для диагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес.
Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии при хроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми. Достаточно часто боль является "маской" депрессии и собственно депрессивные симптомы выступают в атипичной форме и скрыты за доминирующей в клинической картине болью. Среди синдромов маскированной депрессии некоторые авторы отдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Больные с типичными проявлениями депрессии достаточно быстро оказываются в поле зрения психиатров. Напротив, больные с атипично протекающими, маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.
Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клинические симптомы могут имитировать различные варианты соматической и неврологической патологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычно хроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота, крупных суставов, спине. Примерами хронического болевого синдрома могут служить хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли, фибромиалгия, психогенные кардиалгии и абдомиалгии.
Хроническая боль чаще диффузная, монотонная, постоянная, тупая, ноющая, тянущая, сдавливающая. Нередко к хронической боли присоединяются сенестопатические ощущения. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.
Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта, декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводят к интенсификации и/или генерализации боли.
Больные с хронической болью и депрессией имеют длительную историю своего заболевания, они безрезультатно, но упорно обращаются к врачам разных специальностей. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматического, ни неврологического органического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенного диагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать болевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечение оказывается безрезультативным, и пациенты продолжают обращаться к врачам.
Диагностика депрессии сложна для врача непсихиатра. Для диагностики депрессии необходимо знать ее диагностические критерии (МКБ-10). Диагностические признаки депрессии таковы:
основные:
- пониженное или печальное настроение,
- утрата интересов или чувства удовольствия,
- повышенная утомляемость;
дополнительные:
- снижение способности к концентрации внимания,
- заниженная самооценка и неуверенность в себе,
- идеи вины и самоуничижения,
- мрачное пессимистическое видение будущего,
- суицидальные мысли или действия,
- нарушения сна,
- нарушения аппетита
Основными являются первые три клинических проявления. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификации тяжелого депрессивного эпизода в клинической симптоматике больного ведущее место должны занимать три первых основных проявления депрессии, которые сочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами. Для установления диагноза депрессивного эпизода средней тяжести необходимо присутствие двух основных и трех дополнительных симптомов. Для легкого депрессивного эпизода достаточно присутствия двух основных и двух дополнительных симптомов. При этом во всех трех вариантах депрессии основные ее проявления должны длиться не менее 2 нед. В общемедицинской практике в основном наблюдаются больные с легкой и средней степенью депрессии. Если депрессивные эпизоды продолжительностью не менее 2 нед повторяются с интервалом в несколько месяцев по меньшей мере дважды, то диагностируют повторные или рекуррентные депрессивные расстройства. Повторные депрессивные эпизоды могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией.
Чаще всего врач сталкивается с атипично протекающими стертыми депрессиями, и поэтому ему необходимо концентрировать внимание на атипичных симптомах. Следует подчеркнуть частую встречаемость при депрессии тревожных расстройств, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Сочетанность депрессии и тревоги, по данным А.Ф. Шацберга [7], достигает 62%. Особенно специфично сочетание тревоги в сочетании с мышечным напряжением и депрессии именно при хронических болевых синдромах.
Особо следует обратить внимание врача на то, что пациенты с атипичной депрессией могут предъявить жалобы исключительно на отдельные стойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянное чувство усталости и хроническая боль. Нередко основной жалобой может быть повышенная раздражительность.
При атипичных депрессиях жалобы на боли хронического характера часто сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохо описываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, слабость, сниженную работоспособность, запоры, диспепсии; у женщин могут быть жалобы на нарушения менструального цикла, не имеющие органической причины, предменструальный синдром. При депрессиях могут наблюдаться плохой аппетит и снижение массы тела и, напротив, повышенный аппетит, когда больные "заедают" свою депрессию, и соответственно увеличение массы тела. В этих случаях прием пищи остается единственным способом получения положительных эмоций - все остальные потребности резко редуцируются. Для типичных депрессий более характерно снижение аппетита и массы тела, при атипичных депрессиях нередко наблюдается противоположная картина.