У детей и подростков чаще встречается патологическое формирование характера, а не всей личности.
Таким образом, нельзя диагностировать просто невроз без каких-либо уточнений, нужно всегда указывать какой этап динамики имеет место и какова клиническая форма невроза. Однако подобное деление этапов динамики неврозов имеет ряд недостатков. В связи с этим мы считаем допустимым распространить на неврозы подход, принятый для определения динамики многих соматических и психических болезней. В частности, еще в 30-е годы Г. Е. Сухарева предложила делить все виды течения шизофрении на три варианта: непрерывно-текущая, приступообразная и периодическая шизофрения.
Выступая на Всесоюзной конференции по неврозам у детей и подростков (М., 1986), мы изложили нижеследующие свои представления о видах динамики неврозоподобных, невротических и патохарактерологических расстройств у детей и подростков. После доклада развернулась дискуссия, участники которой отмечали: 1) неудовлетворенность существующими ныне динамическими систематиками указанных нарушений; 2) результатом этой неудовлетворенности является стремление к созданию классификаций, основанных на многоосевом принципе; 3) предложенная классификация основана на общепризнанных закономерностях, имеющих широкое хождение в соматической медицине и в учении об эндогенных психозах; 4) предложенная систематика требует детального изучения и конкретизации. Итак, мы выделяем периодическое, приступообразное и непрерывное течение неврозов, пато-характерологических и неврозоподобных расстройств.
Периодический невроз характеризуется возникновением невротического нарушения (невротическая реакция, в редких случаях невротическое состояние и практически никогда невротическое формирование личности), после ликвидации которого в психике бывшего пациента не остается никаких выраженных последствий: состояние возвращается примерно к тому, каким оно было до болезни. Периодическое течение свойственно различным невротическим синдромам - тут прямой корреляции между типом течения невроза и его клинической картиной нет, хотя можно отметить известную предпочтительность отдельных невротических синдромов для этого типа динамики - периодическое течение больше свойственно истерическим и анксиозным невротическим реакциям.
Впрочем, периодического течения, как такового, здесь нет: нет определенной фазности, регулярности в появлении симптоматики. Ведь появление невроза зависит от действия неблагоприятных ситуационных факторов. Например, v студентов порой возникают во время каждой сессии астенические, анксиозные и иногда истерические расстройства. Они появляются лишь в определенном промежутке времени (во время сессии, являющейся мощным психогенным фактором) и после окончания сессии прекращаются. Иногда эти расстройства обнаруживаются лишь перед экзаменом и после сдачи экзамена бесследно проходят.
Мы не будем касаться проблемы взаимосвязи типа течения невроза и преморбида пациента (это требует специального рассмотрения), но отметим, что тут главное и преморбид, и длительность действия психогенного фактора, его актуальность для личности.
Периодическое течение невроза может быть отнесено к невротической реакции, а иногда к невротическому состоянию. Главное здесь не периодичность течения, а отсутствие постприступных изменений личности, т. е. заметной повышенной невротической готовности.
Приступообразное течение невроза носит более продолжительный характер нежели периодическое и характеризуется появлением постприступных изменений личности после каждого приступа невроза, зависящего от психогенного фактора, но в возникновении и клиническом оформлении которого (т. е. невроза) играют роль различные сочетания факторов среды и почвы, отмечаются изменения личности по типу нарастания стойкой повышенной невротической готовности. Последняя со временем усиливается до такой степени, что самый незначительный, прежде безобидный ситуационный фактор, на который больной раньше не обращал никакого внимания, уже становится патогенным и постепенно невроз становится непрерывным, когда со стороны уже трудно различать когда кончился один приступ невроза и начался другой.
Еще раз повторяем, что главным для диагностики того или иного типа течения невроза является не продолжительность и выраженность клинической картины невроза, а отсутствие, наличие или нарастание тех или иных изменений личности после невроза - в первую очередь выраженность уже упомянутой повышенной невротической готовности.
Темп динамики непрерывного течения невроза может быть различным - от вялого до быстрого, прогредиентного, с быстрым нарастанием невротического дефекта личности, когда наряду с невротической симптоматикой имеют место резкие нарушения социальной адаптации, конфликтность и другие проявления грубого невротического формирования личности.
Невротическое формирование личности может тянуться годами и существенно деформировать все компоненты личности. Подобное расстройство чаще всего отмечается у лиц с уже деформированным преморбидом и сочетанием действия множества неблагоприятных факторов.
Невроз может закончиться на любом этапе динамики, до нас же доходили обычно самые тяжелые пациенты, именно поэтому мы в основном и обсуждаем неблагоприятные варианты динамики неврозов, хотя в популяции они, видимо, очень редки. Деление течения невроза на периодическое, приступообразное и непрерывное носит условный характер, тут возможны самые разнообразные смешанные формы. Мы не можем обсуждать все стороны вопроса течения неврозов (как и некоторые другие попутно возникающие) на страницах монографии, ибо это увело бы нас далеко от ее главных задач.
Динамика неврозоподобных проявлений
Неврозоподобные расстройства дизонтогенетического, энцефалопатического и смешанного генеза имеют регредиентную динамику - к таким выводам приходили все, кто изучали их динамику. Именно поэтому они и относятся к группе непроцессуальных нарушений.
Регредиентность обусловлена большими компенсаторными способностями человеческого мозга (особенно молодого). Темп же регредиентности различен, в общем к 14-16 годам у двух третей пациентов с выраженными неврозоподобными расстройствами, возникшими на фоне дизонтогенеза или энцефалопатии, наступает более или менее стойкая компенсация. В частности, этот процесс обратной динамики разидуально-органических расстройств отчетливо заметен при катамнестиче-ском изучении церебрастеническнх нарушений, сопровождавших большинство изученных нами больных с системными неврозоподобными расстройствами. Тут следует отметить, что катамнез церебрастении это не только катамнез резидуальной органической патологии, это в определенной степени еще и катамнез личностных особенностей, складывающихся из действия множества факторов (в том числе и церебрастении).
Мы изучили динамику церебрастенического синдрома у 40 больных (23 женщины и 17 мужчин), родившихся в асфиксии и лечившихся в среднем 25 лет назад в психиатрическом стационаре по поводу пограничных психоневрологических расстройств, в структуре которых имели место признаки психического инфантилизма, жалобы астенического характера, системные неврозоподобные и невротические нарушения. Исключались больные шизофренией, олигофренией и т. д. Средний возраст этих лиц ко времени катамнеза 37 лет.
Асфиксия в родах, имевшаяся у всех 40 обследованных и о продолжительности которой мы не имеем четких сведений, ни в коей мере не может рассматриваться не только в качестве единственной причины пограничных психоневрологических расстройств, но не может быть также и единственной причиной церебрастенического синдрома, связанного не только с патологией перинатального периода, но и с неблагоприятно протекавшим внутриутробным и ранним постнатальным периодами (такое сочетание отмечалось у 24-х из 40 обследованных). В неврологическом статусе всех 40 больных с рождения имели место с годами уменьшавшиеся и ко времени катамнеза практически полностью исчезнувшие знаки органического поражения головного мозга; эти патологические микросимптомы имели место преимущественно со стороны черешю-мозговоч иннервации, сухожильных рефлексов и вегетативной нервной системы.
На протяжении многих лет (и чем меньше был ребенок, тем больше были выражены) в сложной картине болезни преобладали быстрая истощае-мость, утомляемость, головные боли, склонность к вегетативным и диэнцефальным реакциям, легкая отвлекаемость, раздражительность, некоторая инертность и другие церебрастенические признаки, которые становились особенно заметными, когда дети шли в школу. Не выдерживающие относительно продолжительного интеллектуального и физического напряжения, дети при всей своей старательности и нередко больших интеллектуальных посылках не могли продуктивно заниматься, нуждались в дополнительном отдыхе. К концу уроков и особенно в конце четверти состояние этих детей существенно ухудшалось, усиливалась отвлекаемость, раздражительность, истощаемость и пр.
Психофизическая невыносливость была тем фоном, на котором возникали другие расстройства, ставшие причиной госпитализации всех 40 пациентов. В состоянии декоменсации они направлялись в стационар, где им проводилось лечение общеукрепляющими средствами (вливания глюкозы, витамины и т. д.), усиленное питание, послеобеденный сон, физзарядка. В 12-14-летнем возрасте в состоянии больных отмечалось некоторое ухудшение, частично связанные с гормональными пертрубациями в этом периоде. Усиливались головные боли, тошноты, явления астении, нередко появлялись настроения и дисфорические эпизоды. Начиная с этого возраста, динамика церебрастенических признаков шла в 2-х направлениях: прогностически благоприятном и прогностически неблагоприятном.