Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 3 из 128)

В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, Г. Гроддек (1917, 1923) не остановил­ся перед распространением её на болезни органов и вообще на все заболевания. Сомати­ческие симптомы, по Г. Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. Это «Оно», в толковании Гроддека бессознательное, которое содержит представительство влечений и охватывает естествен­ные силы, является также источником прямого воздействия на орган. Таким путём поня­тие конверсии распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегета­тивной нервной системой. Тем самым Г. Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. После­довавшее за этим распространение психотерапии на лечение всех соматических заболе­ваний принесло очевидную пользу, но за неё приходится платить почти беспредельным расширением теоретических понятий, которые Г. Гроддек определяет блестяще, но нечёт­ко. Поэтому ясно, что выраженная спекулятивность его понимания патогенеза может оказать опасное влияние при некритичном и ненаучном внедрении его в лечебную прак­тику. Поэтому его схема имеет теперь лишь историческое значение не только в силу её теоретических недостатков, но и в связи с сильной экспансией её в область психосомати­ческой трактовки всех заболеваний.

Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип Разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминирован­ных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он непри­меним. Соматическая симптоматика здесь редуцирована до психогенетического уровня сознательного или бессознательного языка органов, что не соответствует мультиконди-циональному влиянию при многих заболеваниях. Душевные и социальные факторы воз­действия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях.

Теория де- и ресоматизации М. Шура

Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и разрушении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический моделях. Она имеет большое значение, например, в функциональной модели нервной системы Джона Джэксона с его иерархией физической и психической деятельности, что повлияло и на Фрейда.

Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бес­сознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и со­знательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во време­ни, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур (1955) описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временную регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и пси­хической деятельности.

Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия по­нимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в пережива­ниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Шур (1955) описывает преодоление диффузных соматических фе­номенов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возмож­ная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидинозной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее свя­зывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможно­стям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, кото­рые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресо-матизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаше происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор орга­на» определяется как ранними детскими травмами, так и наследствен­ной предрасположенностью.

Психосоматическая концепция А. Мичерлиха

А. Мичерлих (1953, 1954). описал концепцию двухфазного вытеснения - динами­ческого изменения неврозов и соматических заболеваний Он исходит из наблюдения, что при тяжёлых кризах сомати­ческого заболевания невроз может видоизменяться или даже исчезать. Тяжёлые невротические состояния отступают при соматических заболе­ваниях в их осознании пациентом и в его поведении. Это путь, который при психотерапии подобных состояний и соответствующих обстоятель­ствах может возобновиться во время лечения и привести к актуализации невротического конфликта. При хронических психосоматических развитиях происходит следующий процесс: «При неотвратимо хронизирующемся кризе в первой фазе происходит ещё недостаточная борьба с нев­ротическим комплексом путём его вытеснения, во второй фазе осуще­ствляется сдвиг в динамике соматических защитных процессов. Поэтому мы говорим о двухфазном вытеснении». Поз­же он связал эти двухфазные процессы с регрессивной ресоматизацией. Психосоматическое заболевание вызывает якобы реальная или вымышленная утрата объекта, что приводит к обед­нению «Я».

Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера

В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходи­ли из дифференцированных психологических конструкций, причём со­матическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.), Ф. Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими сомати­ческими процессами.

Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влияни­ем идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симп­томы, как потливость, головокружение и поносы, как эквиваленты припадка страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. Их главной характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё пред­лагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы.

Автором описана типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Паци­ент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чув­ствами. Чувства испытываются, если они вообще име­ются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непереда­ваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция.

Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспо­соблены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «ги-пернормальность». Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии раз­бираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкрет­ного «предметного» использования объектов.

Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект-объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого чело­века (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в на­чале (или при ухудшении) болезни. Для объяснения этих данных было выдвинуто пять различных этиологических гипотез.

1. Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение о том, будто у этих больных имеет место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регресси­ей, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значе­ние и для терапии, которая включает аспект развития.

2. Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психо­соматическое симптомообразование аналогично трактовке невротичес­ких симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.

3. Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных.