Основное практическое значение имеет дифференциальный диагноз между функциональными и психическими расстройствами и ИБС, поскольку именно здесь нераспознанная соматическая патология или недооценка ее тяжести могут приводить к наиболее неблагоприятным последствиям.
Дифференциальный диагноз облегчается, когда при достаточно полном исследовании отсутствуют признаки “органической” патологии сердечно-сосудистой системы и факторы риска, позволяющие предположить скрытые формы такой патологии или ее возникновение в недалеком будущем.
В целом, чем убедительнее признаки патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, тем сложнее и ответственней определение тех или иных жалоб больного как “функциональных”, обусловленных психической патологией.
Даже при наличии отчетливых признаков соматизированных психических симптомокомплексов (выступающих в рамках аффективных, тревожно-фобических, кардионевротических или иных психических расстройств), сопровождающихся кардиалгиями и другими, характерными для функциональной патологии жалобами, врачу необходимо тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
Наконец, боли в области сердца могут нередко иметь и экстракардиальный характер, будучи обусловленными заболеваниями органов дыхания, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата и др. Диагноз этих заболеваний устанавливается обычно без особых затруднений, но имеется реальная опасность ошибочного отнесения к ним болей, обусловленных собственно заболеваниями сердца или состояниями, относящимися к кругу кардиопсихиатрии. Так, например, при обнаружении рентгенологических признаков остеохондроза и иной патологии позвоночника внимание врача иногда излишне устремляется в эту сторону, тогда как ИБС, другой патологии сердца и депрессивным состояниям не уделяется достаточно внимания.
Отдельной проблемой является коморбидность всех этих заболеваний с невротическими и другими психопатологическими состояниями.
Развитие психокардиологии (как и психосоматической медицины в целом) неразрывно связано с рядом организационных мероприятий. Речь в первую очередь идет о создании моделей оптимизации специализированной (психиатрической) помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. В этом плане первостепенное значение приобретает организация соответствующей современным требованиям консультативной психиатрической помощи, предполагающей подготовку кадров, специализирующихся в области психосоматики, а также разработку образовательных программ для кардиологов, кардиохирургов и других специалистов, имеющих целью повышение уровня знаний в области клинической психиатрии и психофармакологической терапии. Как показывает опыт, наиболее эффективным в плане повышения квалификации интернистов (кардиологов) оказывается проведение специальных семинаров, симпозиумов, циклов лекции по узловым проблемам психосоматики и психокардиологии.
Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981. – 216 с.
Со времени классических работ Г. Ф. Ланга гипертоническую болезнь определяют как болезнь центрального нейрогуморального, регулирующего АД аппарата.
Поскольку это определение характеризует биологические механизмы патогенеза, следует представить, в каких отношениях с ними находятся психические факторы.
Как и при разборе ишемической болезни сердца, начнем с фактов, полученных при изучении социальной эпидемиологии артериальной гипертонии.
Материалы эпидемиологических исследований позволяют установить различие частоты артериальной гипертензии в группах лиц, имеющих особенности социального плана (профессия, характер деятельности, образование, социальное положение и другие факторы).
Многочисленными работами было доказано, что частота гипертонических состояний увеличивается по мере приближения к урбанизированным центрам цивилизации, население которых вовлечено в ритмику современной' жизни с ее напряженностью и ускоренным темпом, а также имеет широкую зону межличностных контактов, создающих возможность конфликтов.
Показано, что в странах Запада заболевание определяется чаще в зависимых социальных группах, выявляя связь патологии с действием социального пресса угнетения и унижения.
Изучение роли профессионально-производственных факторов показало увеличение частоты артериальной гипертонии в группах лиц, характеризующихся интенсивным нервно-психическим напряжением инженеры-администраторы, счетно-финансовые работники, шоферы, телефонистки и телеграфистки из всех обследованных категорий имеют наибольшую склонность к повышению артериального давления.
Часто меняющаяся жизненная обстановка сопровождается настройкой адаптационных механизмов. Ситуация «стресса» предъявляет к ним повышенные требования, что проявляется различными свидетельствами адаптационного напряжения, в том числе повышением артериального давления.
Длительное наблюдение за динамикой АД в течение дня [Фолков Б. и Нил Э., 1976] показало, что в периоды эмоционально-напряженной деятельности происходит повышение как систолического, так и диастолического давления. Вести машину в сложных условиях современного города, выступать на собраниях, участвовать в конфликтах, решать сложные задачи в условиях дефицита времени, переживать неудачу – значит, отмечать каждый из этих эпизодов повышением АД. Значимость переживаемого события, а также особенности переживающего субъекта определяют как степень, так и длительность сдвигов показателей гемодинамики.
Подобная «ситуационная гипертензия» развивается в различных условиях. Описаны экзаменационные, полетные, предоперационные и многие другие варианты ситуаций, ведущих к повышению АД. Повышение давления регистрируется в приемном покое при поступлении больного в стационар и в день его выписки^ Нам неоднократно приходилось наблюдать больных, которые реагировали на врачебный осмотр гппертензией; особенно значительными были сдвиги во время осмотра больного вместе с группой врачей-курсантов.
Известны «острые эпидемии» гипертонической болезни, возникшие после землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте [Соломянный В. М., Бурмистров С. А., 1957; Умидова 3. И. и др., 1969].
Нам, ленинградцам, хорошо знакома «блокадная» гипертензия. В годы Великой Отечественной войны было показано, что средние величины АД повышались в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта.
Ситуация «стресса» может быть воспроизведена в лабораторных условиях, что дает возможность наблюдать последовательность развивающихся изменений гемодинамики. Так J. Brod (1970) показал, что острый эмоциональный стимул увеличивает показатели систолического и диастолического давления на 25– 30 мм рт. ст. Подъем давления сочетается с изменением минутного объема кровообращения (МОК) с 5,5 до 9,1 л/мин, при незначительном снижении общего периферического сопротивления (ПС). В этих условиях заметно растет сопротивление почечных сосудов, выявляя вазоконстрикцию в спланхнической области. Увеличение сопротивления в сосудах кожи сочетается с падением сосудистого тонуса в мышечных артериях, что приводит к увеличению мышечного кровотока на 700 %. Одновременно нарастает мозговой и коронарный кровоток.
Исследование гормонов коры надпочечников, а также симпатических аминов в период экспериментального эмоционального стресса [Levi L., 1970] позволило установить и биохимическую базу наблюдавшихся гемодинамических реакций. Основой гипертензивной перестройки систем кровообращения было активизирование симпатического отдела вегетативной нервной системы, сочетавшееся с увеличением выделения глюкокортикоидов.
Следовательно, эмоциональный стресс реализуется комплексом гемодинамических сдвигов, важным компонентом которых является изменение распределения крови по отдельным сосудистым областям с нарушением почечного кровотока.
Изучение вегетативного звена эмоциональных реакций человека в его повседневной жизни затруднено как неопределенностью самого эмоционального состояния (поскольку характер реакции на ту или иную ситуацию зависит от ее индивидуальной значимости), так и исходно различными свойствами реагирующих структур аппарата кровообращения. Значительно удобнее наблюдать психосоматические связи при аффективных психозах. В главе 3 мы описали особенности поведения АД при различных вариантах течения МДП. Особенно яркими могли быть изменения при переходе из одного типа эмоциональных расстройств в другой.
Так, у больного в анергическом варианте депрессивной фазы при лечении мелипрамином АД имело довольно постоянную величину – 90–100/50–55 мм рт. ст. В день перехода из депрессии в маниакальное состояние мы наблюдали резкий скачок до 205/100 мм рт. ст. Как показало проводившееся параллельно изучение экскреции катехоламинов, при подобных гемодинамических перестройках имело место значительное увеличение выделения норадреналина и ванилил-миндальной кислоты, сигнализирующее об увеличении активности медиаторного звена симпатпко-адре-наловой системы.
Изменение артериального давления складывалось из различных соотношений МОК и ПС. Интересно, что сходные по величине показатели артериального давления у больных МДП имели разные составляющие в зависимости от возраста больных и типа аффективного нарушения. Так, в группе больных до 40 лет чаще (до 60%) наблюдалось увеличение МОК (более 7 л/мин) при нормальном или сниженном ПС (менее 1200 дпн (см^с"') (ги-перкинетический вариант гппертензип), тогда как в старшей возрастной группе чаще наблюдались нормальные или сниженные величины МОК (менее 3,5 л/мин) прп повышенном ПС (ги-покпнетический вариант).