Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 32 из 128)

Основное практическое значение имеет дифференциальный диагноз между функциональными и психическими расстройствами и ИБС, поскольку именно здесь нераспознанная соматическая патология или недооценка ее тяжести могут приводить к наиболее неблагоприятным последствиям.

Дифференциальный диагноз облегчается, когда при достаточно полном исследовании отсутствуют признаки “органической” патологии сердечно-сосудистой системы и факторы риска, позволяющие предположить скрытые формы такой патологии или ее возникновение в недалеком будущем.

В целом, чем убедительнее признаки патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, тем сложнее и ответственней определение тех или иных жалоб больного как “функциональных”, обусловленных психической патологией.

Даже при наличии отчетливых признаков соматизированных психических симптомокомплексов (выступающих в рамках аффективных, тревожно-фобических, кардионевротических или иных психических расстройств), сопровождающихся кардиалгиями и другими, характерными для функциональной патологии жалобами, врачу необходимо тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы.

Наконец, боли в области сердца могут нередко иметь и экстракардиальный характер, будучи обусловленными заболеваниями органов дыхания, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата и др. Диагноз этих заболеваний устанавливается обычно без особых затруднений, но имеется реальная опасность ошибочного отнесения к ним болей, обусловленных собственно заболеваниями сердца или состояниями, относящимися к кругу кардиопсихиатрии. Так, например, при обнаружении рентгенологических признаков остеохондроза и иной патологии позвоночника внимание врача иногда излишне устремляется в эту сторону, тогда как ИБС, другой патологии сердца и депрессивным состояниям не уделяется достаточно внимания.

Отдельной проблемой является коморбидность всех этих заболеваний с невротическими и другими психопатологическими состояниями.

Развитие психокардиологии (как и психосоматической медицины в целом) неразрывно связано с рядом организационных мероприятий. Речь в первую очередь идет о создании моделей оптимизации специализированной (психиатрической) помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. В этом плане первостепенное значение приобретает организация соответствующей современным требованиям консультативной психиатрической помощи, предполагающей подготовку кадров, специализирующихся в области психосоматики, а также разработку образовательных программ для кардиологов, кардиохирургов и других специалистов, имеющих целью повышение уровня знаний в области клинической психиатрии и психофармакологической терапии. Как показывает опыт, наиболее эффективным в плане повышения квалификации интернистов (кардиологов) оказывается проведение специальных семинаров, симпозиумов, циклов лекции по узловым проблемам психосоматики и психокардиологии.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981. – 216 с.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Гипертоническая болезнь

Со времени классических работ Г. Ф. Ланга гипертоническую болезнь определяют как болезнь центрального нейрогуморального, регулирующего АД аппарата.

Поскольку это определение характеризует биологические ме­ханизмы патогенеза, следует представить, в каких отношениях с ними находятся психические факторы.

Как и при разборе ишемической болезни сердца, начнем с фактов, полученных при изучении социальной эпидемиологии артериальной гипертонии.

Материалы эпидемиологических исследований позволяют ус­тановить различие частоты артериальной гипертензии в группах лиц, имеющих особенности социального плана (профессия, ха­рактер деятельности, образование, социальное положение и дру­гие факторы).

Многочисленными работами было доказано, что частота гипер­тонических состояний увеличивается по мере приближения к ур­банизированным центрам цивилизации, население которых вовле­чено в ритмику современной' жизни с ее напряженностью и уско­ренным темпом, а также имеет широкую зону межличностных контактов, создающих возможность конфликтов.

Показано, что в странах Запада заболевание определяется чаще в зависимых социальных группах, выявляя связь патологии с действием социального пресса угнетения и унижения.

Изучение роли профессионально-производственных факторов показало увеличение частоты артериальной гипертонии в груп­пах лиц, характеризующихся интенсивным нервно-психическим напряжением инженеры-администраторы, счетно-финансовые ра­ботники, шоферы, телефонистки и телеграфистки из всех обсле­дованных категорий имеют наибольшую склонность к повышению артериального давления.

Часто меняющаяся жизненная обстановка сопровождается на­стройкой адаптационных механизмов. Ситуация «стресса» предъ­являет к ним повышенные требования, что проявляется различ­ными свидетельствами адаптационного напряжения, в том числе повышением артериального давления.

Длительное наблюдение за динамикой АД в течение дня [Фолков Б. и Нил Э., 1976] показало, что в периоды эмоциональ­но-напряженной деятельности происходит повышение как систо­лического, так и диастолического давления. Вести машину в сложных условиях современного города, выступать на собра­ниях, участвовать в конфликтах, решать сложные задачи в усло­виях дефицита времени, переживать неудачу – значит, отмечать каждый из этих эпизодов повышением АД. Значимость пережи­ваемого события, а также особенности переживающего субъекта определяют как степень, так и длительность сдвигов показателей гемодинамики.

Подобная «ситуационная гипертензия» развивается в различ­ных условиях. Описаны экзаменационные, полетные, предопера­ционные и многие другие варианты ситуаций, ведущих к повы­шению АД. Повышение давления регистрируется в приемном покое при поступлении больного в стационар и в день его вы­писки^ Нам неоднократно приходилось наблюдать больных, кото­рые реагировали на врачебный осмотр гппертензией; особенно значительными были сдвиги во время осмотра больного вместе с группой врачей-курсантов.

Известны «острые эпидемии» гипертонической болезни, воз­никшие после землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте [Соломянный В. М., Бурмистров С. А., 1957; Умидова 3. И. и др., 1969].

Нам, ленинградцам, хорошо знакома «блокадная» гипертензия. В годы Великой Отечественной войны было показано, что средние величины АД повышались в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта.

Ситуация «стресса» может быть воспроизведена в лаборатор­ных условиях, что дает возможность наблюдать последователь­ность развивающихся изменений гемодинамики. Так J. Brod (1970) показал, что острый эмоциональный стимул увеличивает показатели систолического и диастолического давления на 25– 30 мм рт. ст. Подъем давления сочетается с изменением минут­ного объема кровообращения (МОК) с 5,5 до 9,1 л/мин, при не­значительном снижении общего периферического сопротивления (ПС). В этих условиях заметно растет сопротивление почечных сосудов, выявляя вазоконстрикцию в спланхнической области. Увеличение сопротивления в сосудах кожи сочетается с падением сосудистого тонуса в мышечных артериях, что приводит к уве­личению мышечного кровотока на 700 %. Одновременно нарастает мозговой и коронарный кровоток.

Исследование гормонов коры надпочечников, а также симпа­тических аминов в период экспериментального эмоционального стресса [Levi L., 1970] позволило установить и биохимическую базу наблюдавшихся гемодинамических реакций. Основой гипертензивной перестройки систем кровообращения было активизирование симпатического отдела вегетативной нервной системы, сочетавшееся с увеличением выделения глюкокортикоидов.

Следовательно, эмоциональный стресс реализуется комплек­сом гемодинамических сдвигов, важным компонентом которых яв­ляется изменение распределения крови по отдельным сосудистым областям с нарушением почечного кровотока.

Изучение вегетативного звена эмоциональных реакций чело­века в его повседневной жизни затруднено как неопределенно­стью самого эмоционального состояния (поскольку характер ре­акции на ту или иную ситуацию зависит от ее индивидуальной значимости), так и исходно различными свойствами реагирующих структур аппарата кровообращения. Значительно удобнее наблю­дать психосоматические связи при аффективных психозах. В главе 3 мы описали особенности поведения АД при различных вариантах течения МДП. Особенно яркими могли быть измене­ния при переходе из одного типа эмоциональных расстройств в другой.

Так, у больного в анергическом варианте депрессивной фазы при лечении мелипрамином АД имело довольно постоянную ве­личину – 90–100/50–55 мм рт. ст. В день перехода из депрес­сии в маниакальное состояние мы наблюдали резкий скачок до 205/100 мм рт. ст. Как показало проводившееся параллельно изу­чение экскреции катехоламинов, при подобных гемодинамических перестройках имело место значительное увеличение выделения норадреналина и ванилил-миндальной кислоты, сигнализирующее об увеличении активности медиаторного звена симпатпко-адре-наловой системы.

Изменение артериального давления складывалось из различ­ных соотношений МОК и ПС. Интересно, что сходные по вели­чине показатели артериального давления у больных МДП имели разные составляющие в зависимости от возраста больных и типа аффективного нарушения. Так, в группе больных до 40 лет чаще (до 60%) наблюдалось увеличение МОК (более 7 л/мин) при нормальном или сниженном ПС (менее 1200 дпн (см^с"') (ги-перкинетический вариант гппертензип), тогда как в старшей возрастной группе чаще наблюдались нормальные или снижен­ные величины МОК (менее 3,5 л/мин) прп повышенном ПС (ги-покпнетический вариант).