¨ (диспноэ)
¨ («острый живот»)
¨ («колики»)
Типичные симптомы:
¨ страх смерти
¨ боль
¨ продолжительность приступа более 20 мин
¨ неэффективность применения нитропрепаратов
¨ влажные, холодные кожные покровы
¨ нарушения ритма сердца
Терапевтический аспект
Описание случая: «У меня было назначено много деловых встреч. В таких условиях просто нужно было заработать сердечный приступ!» Проводник 42 лет был направлен ко мне на прием своим лечащим врачом-терапевтом. В 1988 г. наряду с другими расстройствами у него был диагностирован инфаркт миокарда задней стенки. Я заметил, как сильно больного беспокоили сердечные жалобы, и потому попытался при помощи притчи «Нужное слово» установить взаимосвязь между его органическими нарушениями и его мыслями и чувствами, которые он словами с трудом мог выразить. Эта история надолго завладела его вниманием. В известной степени она уже предопределила стратегию его лечения, важнейшие черты которого разрабатывались на стадии расширения системы целей. Чтобы от симптома прийти к конфликту, я предложил ему позитивную интерпретацию его недуга: «У меня такое впечатление, что Вы подвергаетесь множеству перегрузок и принимаете их близко к сердцу (...)» Больной среагировал так: «Когда я думаю о том, что я должен преодолеть, у меня сердце готово выпрыгнуть наружу (...)». На вопрос, что с ним произошло в последние 5-10 лет, пациент назвал 11 пунктов, которые я привожу здесь в хронологическом порядке:
1979 г. Рождение второй дочери. Супруга к этому моменту была полностью поглощена своей материнской ролью, и брак нашего пациента с годами в телесной сфере и в области контактов стал разрушаться отчуждением жены.
1981 г. Перемена места работы, однако через полгода пришло понимание того, что дальнейшее продвижение по службе невозможно.
1983 г. В поисках хобби, которое увлекло бы его (раньше был активным спортсменом), он начинает с сооружения воздушных змеев.
1985 г. Организация своего собственного дела, в котором сначала участвовала и жена.
Ноябрь 1987 г. Узнал, что теще осталось жить всего несколько месяцев. Большая занятость супруги и еще меньше близости в браке.
Февраль 1988 г. Легочная эмболия, которая диагностирована только спустя 10 дней. После госпитализации посещение различных врачей, чтобы выяснить причину эмболии. Исследования ничего не дали.
Июнь 1988 г. Смерть тещи.
Июнь 1988 г. Смерть отца (...).
Сентябрь 1988 г. Пациент знакомится с молодой женщиной, которая интересуется его жизнью и его хобби. Несмотря на то, что он хотел бы более близких отношений, он боится «разоблачения» и чувствует себя подавленным.
С середины 1988 г. значительная профессиональная нагрузка в связи с неожиданно хорошей продажей продукта
Октябрь 1988 г. Смерть матери.
Он составил этот перечень после первого интервью, не выходя из моей приемной. Это вызвало у него переживание: «Этого не может быть! Как я мог это вынести?» Обнаруживалась тесная взаимосвязь между течением его болезни и профессиональными перегрузками (1988), смертью отца и тещи (1988). В начале 1989 г. больной расстался со своей семьей. Постепенно он осознал, какие формы переработки конфликтов предпочитал до сих пор, чтобы решить свои проблемы.
Сильная привязанность к родителям позднее стала конфликтным потенциалом в смысле базового конфликта. Он пытался, однако, отойти от своих родителей, эмансипироваться. Непосредственно перед первым возникновением симптоматики произошел подобный спор, который привел к нарушению эмоциональных отношений с родителями. Инфаркт последовал, учитывая также все предшествующие события, после смерти отца. В связи с супружескими проблемами конфликт обострился, что совпало с возрастанием чувства вины в возникшей проблеме отцов и детей.
Таким образом, появился шанс конструктивного подхода к этой ситуации. Типичным для данного больного было невообразимое волнение, если он по каким-либо причинам не мог прийти на консультацию. Кроме того, он приходил в отчаяние из-за «хронической непунктуальности» других. Это же очень сильно повлияло и на «охлаждение» его супружеских отношений. По этой причине наряду с актуальной способностью единство предметом обсуждения на четвертой ступени терапии стала пунктуальность. Затем были рассмотрены разочаровавшие 17-летние супружеские отношения и сексуальное отторжение, которое явилось для пациента нарциссической обидой. Целью этого обсуждения было осознание больным теневой стороны потребности в поддержке. В рамках семейной терапии на консультации были поочередно приглашены отдельно проживающая супруга пациента и его новая партнерша. С обеими женщинами обсуждались депрессивные реакции, связанные со смертью отца и тещи. Благодаря релятивизации Я-идеал-требований больного было достигнуто совершенствование его взгляда на реальность. Он начал развивать способность отвлекаться в профессиональной сфере. Рассмотрение актуальной способности пунктуальность и ее значения для преодоления стрессовых состояний имело большое влияние на партнерские отношения, в частности на сексуальную жизнь.
Актуальная способность «пунктуальность»
Определение и развитие: способность придерживаться ожидаемого или условленного расписания. Формы: пассивная пунктуальность (следование ранее составленному расписанию, ожидание, что другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоятельное распределение времени и пунктуальное поведение). В то время как в психоанализе аккуратность считается первым культурным достижением, в позитивной психотерапии таковой является пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования определяют распределение времени младенца. В процессе развития ожидание пунктуальности и пунктуальное поведение модифицируются посредством приобретения дальнейшего специфического опыта (например, опоздание в школу).
Как об этом спрашивают. Кто из вас (Вы или Ваш партнер) больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у Вас сложности, связанные с непунктуальностью (с кем)? Как Вы реагируете, если кто-то не приходит в условленное время? Рассчитываете ли Вы или Ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из Ваших родителей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуальность и четкое планирование времени?
Синонимы и расстройства: срочность, своевременность, точность, опоздание, отсрочка, академическая четверть часа, без 5 мин 12. Страх ожидания, давление времени, постоянный страх не успеть, Необязательность, стресс, тревога.
Поведение: не назначать деловых свиданий без календаря деловых встреч; кому-либо честно сказать, что нет времени, часто лучше, чем заставлять его ждать. Если кто-то опаздывает, это все-таки лучше, чем вообще не прийти. Девиз: Хорошо, что ты все-таки пришел.
Терапия продолжалась в течение 26 сеансов.
Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Consilium Medicum. Том 1-№ 2-1999
Резюме С целью количественной оценки качества жизни (КЖ) больных с сердечной недостаточностью (СН), сопоставления его с КЖ здоровых лиц, изучения КЖ в динамике на протяжении непродолжительного периода стационарного лечения, а также определения роли и выраженности механизмов психологической защиты в психологическом статусе больных с СН обследовано 75 человек - 45 больных с СН II-IV функциональным классом по NYHA и 30 здоровых лиц. КЖ больных с СН значительно снижено и тем больше, чем выше функциональный класс СН и ниже толерантность к физической нагрузке; психологический статус и возраст значимо влияют на величину показателей КЖ. Методика SF-36 позволяет зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ у больных с СН на протяжении 4-недельного периода стационарного лечения, а также выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения КЖ. Больные с СН характеризуются выраженной напряженностью и индивидуальным разнообразием механизмов психологической защиты.
Life quality and mental status assessment in patients with congestive heart failure
Nedoshivin A.O., Kutuzova A.E., Petrova N.N., Varshavsky S.Yu., Perepech N.B.
Research Institute of Cardiology, st. Petersburg State University
Summary
Life quality (LQ) assessment in CHF remains controversial because of supposed poor correlation between clinical and psychological status, hemodynamics and patient's self-being. The transcultural adaptation of translated versions of foreign language-based questionnaires as well as an applicability of LQ survey for current treatment efficacy control within a short period of time makes an independent problem. The aims of the study were to assess LQ and mental status in patients congestive heart failure CHF by age, NYHA class, exercise tolerance and ejection fraction (EF); to evaluate a possibility of consequent LQ measurement within a short follow-up period. Seventy five patients were examined. Data were collected from 45 male patients with NYHA class II-IV CHF and 30 healthy persons. The Russian version of SF-36 Health Survey was used twice within a 4-week period of in patient treatment. It is concluded that the Russian version of SF-36 is applicable for LQ assessment in CHF; LQ is markedly decreased in CHF patients and correlates mostly with NYHA class, much less with age and EF; patients' mental status is strongly affected in CHF; SF-36 may be used for LQ assessment in CHF patients within a short follow-up period; the consequent LQ assessment has revealed a significant improvement, which strongly correlated with exercise tolerance increase.
Как только были подведены итоги многоцентровых исследований конца 80-х - середины 90-х годов и было доказано, что лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторами может существенно продлить жизнь больным с сердечной недостаточностью (СН), так немедленно возрос практический интерес к изучению ее качества [1, 2]. Качество жизни (КЖ) стало рекомендоваться к рассмотрению как самостоятельный критерий оценки эффективности терапии [3], по значимости близкий к клиническим и не уступающий экономическим критериям [4]. Одновременно развернулась полемика: оптимисты рассчитывали на быстрое повсеместное внедрение методов оценки КЖ в клиническую и исследовательскую практику [5], скептики обосновывали свои сомнения отсутствием унифицированных подходов к такой оценке [2]. Высказывались также парадоксальные суждения, противопоставляющие КЖ ее продолжительности [6], особенно у больных пожилого и очень пожилого возраста [7]. Наиболее взвешенной является позиция, согласно которой КЖ можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного и эффективности терапии СН, дополняющую традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных при условии применения адекватных методов его изучения [8, 9].
Таблица. КЖ больных с СН в сопоставлении со здоровыми лицами, до и после 4-недельного периода стационарного лечения (M + SE)