| Шкалы SF-36 | Здоровые лица(n = 30) | Больные с СН при поступлении (n = 45) | Больные с СН перед выпиской (n = 45) |
| Физическое функционирование (PF) | 96,0 + 21,2 | 36,4 + 3,9* | 42,7 + 3,7** |
| Физическо-ролевое функционирование (RP) | 90,0 + 19,8 | 13,3 + 3,8* | 22,2 + 5,1 |
| Физическая боль (BP) | 89,7 + 19,1 | 44,3 + 4,2* | 59,4 + 4,7** |
| Общее здоровье (GH) | 73,2 + 17,6 | 38,3 + 2,5* | 46,4 + 2,7** |
| Жизненная сила (VT) | 62,2 + 14,2 | 37,0 + 3,2* | 49,8 + 3,4** |
| Социальное функционирование (SF) | 85,0 + 18,8 | 55,0 + 4,2* | 61,9 + 4,6 |
| Эмоционально-ролевое функционирование (RE) | 65,0 + 15,0 | 30,4 + 5,5* | 40,0 + 5,8 |
| Ментальное здоровье (MH) | 63,3 + 14,5 | 49,2 + 3,0 | 60,5 + 2,5** |
| Примечание. * - отличие от показателей здоровых лиц достоверно (p < 0,05); ** - отличие от показателей при поступлении достоверно (p < 0,05). | |||
Большинство оригинальных методик оценки КЖ разработаны на английском языке и в англоязычных странах. Это создает определенные трудности при транскультуральной адаптации таких тонких инструментов научного познания, как методики психологического тестирования, поэтому во избежание утери валидности общепринята стандартная процедура перевода и апробации опросников [10]. В НИИ кардиологии Минздрава РФ имеется собственный опыт перевода и апробации методики оценки КЖ "SF-36 Health Status Survey" [11]. SF-36, относящийся к неспецифическим опросникам, тем не менее достаточно широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований КЖ у кардиологических больных [12, 13], в том числе с СН [14]. Анализ данных рандомизированного контролируемого исследования показал, что SF-36 вполне сопоставим со специфическим "Chronic Heart Failure Questionnaire" [15]. При подготовке русской версии SF-36, в соответствии со стандартной процедурой, его текст был переведен с языка оригинала на язык пользователя (переводчик - носитель языка пользователя), а затем был выполнен обратный перевод текста на язык оригинала (независимый переводчик - носитель языка оригинала). Полученные таким образом две версии текста на языке оригинала были представлены международному комитету экспертов для сопоставления, и лишь после получения положительного решения переведенный SF-36 был разрешен к клинической апробации, в задачи которой входили: а) количественная оценка КЖ больных с СН; б) сопоставление его с КЖ здоровых лиц; в) изучение возможности анализа КЖ в динамике на протяжении непродолжительного периода стационарного лечения.
Немаловажную роль в формировании изменений КЖ, обусловленных СН, могут играть механизмы психологической защиты, активно функционирующие у больных с тяжелой органической патологией сердечно-сосудистой системы [16, 17], а также способность и умение личности справляться с социальными сложностями и условиями окружающей среды, получившие название механизмов совладания или копинг-поведения (coping). Исходя из этого представилось целесообразным, чтобы в рамках изучения КЖ было проведено исследование, имевшее своей целью определение роли и выраженности механизмов психологической защиты в психологическом статусе больных с СН.
Материалы и методы
Обследовано 75 человек. Из них 45 больных страдали ишемической болезнью сердца и СН II-IV функционального класса (ФК) по NYHA с фракцией выброса (ФВ) менее 45 %; средний возраст составлял 59,9 + 9,4 года. У 9 больных была СН II, у 27 - III и у 9 - IV ФК. КЖ оценивали у всех 45 больных, психологическое тестирование проведено у 30 больных с СН. Группу сравнения составили 30 здоровых лиц сопоставимого возраста. ФВ определяли эхокардиографически. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) оценивали по данным теста с 6-минутной ходьбой с применением опросника Борга [18] для характеристики степени выраженности субъективных ощущений, сопровождавших выполнение нагрузочной пробы.
КЖ оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Количественно оценивали следующие показатели:
1. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
2. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).
3. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
6. Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).
8. Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
Оценку психологического статуса проводили с применением экспериментально-психологической методики самооценки депрессии (шкала Зунга) и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Для изучения психологической защиты использовали методику "Индекс жизненного стиля" - Plutchik-Kellerman LSI. Для изучения копинг-механизмов как путей преодоления стресса у больных с СН использовали опросник E.Heim, состоящий из трех шкал, содержащих утверждения, отражающие способ реагирования в стрессовой ситуации в трех сферах: когнитивной, поведенческой и эмоциональной.
Определение КЖ, ТФН и эхокардиографическое исследование выполняли у больных с СН дважды - в начале и в конце 4-недельного периода стационарного лечения, психологический статус оценивали однократно.
Статистический анализ полученных результатов проводили с применением t-критерия, теста Wilcoxon-Mann-Whitney и непараметрического метода Kruskall-Wallis. Корреляционный анализ выполняли с помощью тестов Pearson и Spearman.
Результаты и обсуждение
Показатели КЖ больных с СН в сопоставлении со здоровыми лицами, а также их изменения на протяжении 4-недельного периода стационарного лечения представлены в таблице. Установлено значительное снижение КЖ у больных с СН по сравнению со здоровыми. Исключение составили показатели общего психического здоровья, приближающиеся к таковым у здоровых лиц. Особенно отличались в худшую сторону характеристики физического состояния, которое у больных с СН во много раз по сравнению со здоровыми ограничивало повседневную и трудовую деятельность. Значительной интенсивности достигал болевой синдром, была существенно снижена активность больных и повышена их утомляемость. В целом состояние физического функционирования у больных с СН оказалось снижено по сравнению со здоровыми в 2 раза. Следствием этого явилось выраженное ограничение социального функционирования.
Полученные данные свидетельствуют о том, что ограничение физической активности вносит наиболее существенный вклад в снижение КЖ у больных с СН. В исследовании, выполненном у больных с СН старше 60 лет с помощью SF-36, было также выявлено достоверное снижение КЖ, в основном обусловленное снижением уровня физического функционирования [14]. Вместе с тем при применении "Nottingham Health Profile" у больных с СН, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, не было обнаружено корреляции между КЖ и результатами нагрузочных проб, проводившихся как до, так и после операции [19]. У больных с тяжелой застойной СН опросник "Sickness Impact Profile" выявил слабую зависимость между показателями КЖ и максимальным потреблением кислорода во время физической нагрузки [20]; в то же время у больных с легкой и умеренно-выраженной СН была выявлена достоверная корреляция между показателями физической работоспособности и КЖ [21]. Можно предположить, что уровень физического функционирования вносит неодинаковый вклад в суммарное снижение КЖ в различных возрастных группах, а также при различной степени тяжести течения заболевания.
В ходе анализа полученных нами результатов обнаружена достоверная отрицательная корреляция (r = -0,353; p = 0,017) показателей физического функционирования и возраста больных (чем старше больные, тем ниже КЖ по этой шкале). Показатели по шкалам физического функционирования (PF), ролевого функционирования (RP), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) достоверно отрицательно коррелировали с ФК СН по NYHA (r = -0,401; -0,463; - 0,433; -0,432 и -0,361 соответственно, p < 0,01). Положительная корреляция с величиной ФВ левого желудочка была обнаружена только для показателя шкалы социального функционирования (r = 0,353; p = 0,022).