Введение
По мнению ряда специалистов, в настоящее время наблюдается тенденция к учащению различных симптомов психической дезадаптации у больных кардиологического стационара, которая, по данным разных авторов, составляет от 20 до 70% (А.Б.Смулевич и соавт., 1997; F.Kane, 1991; P.Shapiro, 1996; E.Havranek и соавт., 1999). Отмеченную тенденцию принято увязывать с общим ростом психических расстройств в условиях стрессогенных влияний современной жизни (Ю.А.Александровский, 2001), соматизацией психических заболеваний и распространенностью маскированных психических расстройств (В.В.Ковалев, 1989; В.Д.Десятников, 1990; Б.А.Лебедев, 1990; Л.В.Ромасенко, 1993; M.Dwight и соавт., 1997).
Многочисленными исследованиями психосоматических соотношений у кардиологических больных установлено, что сочетание симптомов психической дезадаптации и заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицательно сказывается на течении соматической болезни, а также усложняет диагностику и терапию (А.В.Говорин и соавт., 1990; A.Appels, 1997; R.Boisseau и соавт., 1997; A.Glassman и соавт., 1997, и др.).
Характер психосоматических соотношений при сердечно-сосудистой патологии определяется многими факторами, в том числе структурой типичных для больных пограничных нервно-психических расстройств, характером и выраженностью психогенных влияний, особенностями клиники основного соматического заболевания (С.Сукиасян, 1992; K.Weber, 1984; S.Sinatra, 1996; C.Patel, 1997, и др.), соматогенными влияниями основного заболевания (В.В.Николаева, 1987; И.М.Виш и соавт., 1990; Д.Б.Анискин, 1998), особенностями личности пациентов (В.В.Ковалев, 1972; H.Deter, A.Klepper, K.Schulte, 1996), социальными факторами (T.Lebrun и соавт., 1997; H.Saner и соавт., 1997; L.Westin и соавт., 1997; H.Colhoum и соавт., 1998), в частности наличием социальной поддержки (Ф.Б.Березин, Т.В.Барлас, 1994; П.Куттер, 1997; N.Cristenfeld, W.Gerin, 1997; J.Haggerty, 1983; U.Knolker, 1987), психогенным влиянием развившегося соматического заболевания (В.В.Николаева, 1987; P.Shapiro, 1996).
Диагностика психических расстройств у кардиологических больных часто оказывается очень непростой в силу определенного их феноменологического сходства с проявлениями соматических заболеваний. Кроме того, многие симптомы могут встречаться как при сердечно-сосудистой, так и при психической патологии (А.Б.Смулевич, 1997; P.Clowas, 1996). Более того, по мнению ряда авторов (Б.Д.Карвасарский, 1990, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1980; Е.А.Сыркина, 1989; P.Clowas, 1996), у значительной части пациентов соматовегетативные расстройства являются основными проявлениями клинической картины неврозов и депрессивных расстройств.
Трудности диагностики усугубляются и тем обстоятельством, что развитие соматического заболевания способствует возникновению различных расстройств психической адаптации, актуальность которых определяется этапом болезни, ее тяжестью, влиянием на социальную жизнь пациентов, а также типом психического реагирования больных. При этом отдельные невротические симптомы, связанные с изменением физического самочувствия и эмоциональной дисфункцией, могут быть "невротической" маской соматического заболевания. С другой стороны, значительные сложности возникают при диагностике так называемых соматоформных расстройств в рамках пограничной психической патологии. Сопоставление расстройств психической адаптации, связанных с развитием соматического заболевания, и психических нарушений невротического уровня делает очевидным сходство клинической картины принципиально различных заболеваний.
В клинике внутренних болезней, так же как и в клинической психиатрии, существует большая группа расстройств, которые могут быть обозначены как "пограничные состояния". Этим термином объединены патологические состояния с минимальными соматическими дисфункциями в рамках конституциональных девиаций, измененными формами реагирования на физическую и эмоциональную нагрузку, которые характеризуются полиморфизмом жалоб и симптомов, лабильностью клинических проявлений, склонностью к затяжному течению с благоприятным прогнозом.
Нейроциркуляторная дистония и ее клинические варианты
Большая группа подобных расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы объединена понятием нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Эта концепция в общей терапии имеет длительную историю и описывалась под разными терминами, такими как: синдром Да Коста, невроз сердца, вегетососудистая дистония (ВСД), нейроциркуляторная астения (НЦА). Очевидно, что многие малопонятные расстройства искусственно включались в группу НЦД в связи с необходимостью реабилитации определенного контингента больных. Все исследователи этой проблемы отмечали существенное влияние эмоционально-волевой патологии на клинику НЦД (В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, 1985; В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, А.А.Сапожникова, 1995; А.М.Вейн, Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, А.Б.Данилов, 1997; О.В.Воробьева, Б.А.Хапаев, 2000). В психиатрии вегетативные дисфункции издавна относились к категории невротических и аффективных расстройств. В современной классификации МКБ-10 (1992) НЦД относится к кластеру невротических и соматоформных расстройств. Таким образом, клиническая реальность такова, что эти расстройства занимают промежуточное положение между соматической и психической патологией, сохраняя свое самостоятельное клиническое значение. При этом по-прежнему дискуссионным остается вопрос о нозологической достаточности НЦД – одни авторы склонны рассматривать ее как самостоятельную клиническую единицу (В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, 1985; В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, А.А.Сапожникова, 1995), другие же – как неспецифический синдром (А.М.Вейн, Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, А.Б.Данилов, 1997; О.В.Воробьева, Б.А.Хапаев, 2000). В отечественной терапевтической школе В.И.Маколкиным, С.А.Аббакумовым и А.А.Сапожниковой (1995) была разработана концепция нозологической самостоятельности НЦД наряду с признанием возможности трактовки этого расстройства на синдромальном уровне. Указанными авторами было установлено, что существует группа больных, у которых НЦД можно трактовать как "болезнь в клинико-неуточненном понимании"; были разработаны клинические, параклинические критерии диагностики, концепция патогенеза НЦД, ее течения, терапии. В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов (1985) обращают внимание на существование двух основных групп больных с НЦД: особая группа не нуждающихся в психиатрическом лечении и группа больных НЦД с сопутствующими невротическими расстройствами.
Не требует отдельного обоснования тот факт, что проблема нозологической квалификации имеет не только теоретический характер; выбор диагностической позиции в этом случае определяет всю терапевтическую тактику, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.
По данным литературы, собственного опыта диагностики и терапии больных с НЦД в терапевтическом стационаре, могут быть выделены два клинических варианта болезненных состояний с преобладающими расстройствами в форме НЦД.
Первый из них характеризуется сосуществованием проявлений НЦД и возможного психического расстройства. Подобное понимание НЦД как самостоятельного, независимого от психопатологии феномена принято в терапевтической практике.
В части этих наблюдений клиника исчерпывается проявлениями собственно нейроциркуляторной дистонии в виде врожденной или рано приобретенной вегетативной стигматизации (своего рода конституциональной вегетопатии) при отсутствии достаточных критериев диагностики психического расстройства. При этом вегетативная патология носит субклинический уровень ("фактор риска", по В.В.Ковалеву), но может актуализироваться в ситуации, требующей мобилизации, в период биологического криза. В другой части наблюдений может иметь место НЦД как клинически сформированное болезненное состояние.
Понятно, что у больных с подобного рода вегетативными нарушениями возможные психические расстройства должны расцениваться как гетерогенные, не связанные с проявлениями НЦД, что и определяет терапевтическую тактику. Кроме того, диагностически важен тот факт, что вегетативная патология может выступать в роли патопластического фактора, т.е. видоизменяющего клинику психического расстройства, соответственно, затрудняющего его распознание.
С точки зрения клинической психиатрии наиболее значимым является второй вариант НЦД, при котором данная патология представляет собой эссенциальную составляющую психического расстройства.
Материалы и методы
Обследовано 80 пациентов стационара факультетской терапии ММА им.И.М.Сеченова, лечившихся по поводу НЦД (49 женщин, 31 мужчина; возраст от 17 до 50 лет) по специальной программе, предполагавшей детальный анализ жалоб и анамнеза; лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для установления диагноза НЦД (в том числе ортостатическую и гипервентиляционные ЭКГ-пробы), эхокардиографию; по показаниям – суточное мониторирование ЭКГ. У части больных был проведен тест с велоэргометрической нагрузкой.
Все больные были обследованы также психиатром (критерии МКБ-10). Психологическое обследование предполагало использование клинической шкалы самоотчета SCL-90R, шкалы дифференцированной оценки депрессивных состояний Зунге, шкал диагностики личностной и ситуационной тревоги Спилбергера-Ханина. Из числа обследованных были исключены больные с признаками нарушения эндокринной системы, в том числе нарушения функций щитовидной железы, больные сахарным диабетом и с дисфункцией яичников. Полученные результаты оценивали с учетом достоверности средних арифметических величин (критерий Стьюдента). Взаимосвязи между признаками изучали методами параметрического и непараметрического анализа. Для определения достоверности различий между группами использовали также метод анализа Хи-квадрат Пирсона.