Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что препараты группы СИОЗС (в том числе ципрамил) обеспечивают достаточную эффективность и безопасность при лечении коморбидных депрессий у больных ИБС. Назначение СИОЗС избавляет больных от симптомов депрессии, улучшает их клиническое состояние в целом и, возможно, положительно влияет на прогноз основного заболевания. В настоящее время проводятся два больших многоцентровых контролируемых исследования по коррекции депрессивных расстройств у больных ИБС – SADHART (с использованием СИОЗС) и ENRICH (с использованием психотерапии). Эти исследования через несколько лет дадут ответ на вопрос, способствует ли лечение депрессии помимо улучшения клинического состояния снижению показателей смертности у больных, перенесших ИМ.
Литература
1. Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р. Кардиология, 1996; 3.
2. Barefoot JC, Scholl M. Circulation 1996; 93: 1976–80.
3. Wulsin L, Vaillant G, Wells V. Psychosom Med 1999; 61: 6–17.
4. Сarney RM, Rich MW, Tevelde A. et al. Am J Cardiol 1987; 60: 1273–5.
5. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Кардиология, 1997; 8: 29–30.
6. Anda R, Williamson D, Jones D. et al. Epidemiology 1993; 4: 285–94.
7. Nemeroff CB, Musselman DL. Am Heart J 2000; 140: S57–62.
8. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных. Материалы IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике. М., 2001.
9. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Circulation 1995; 91: 999–1005.
10. Penninx BW, Guralnik JM, Mendes de Leon CF. et al. Am J Cardiol 1998; 81: 988–94.
11. Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC. et al. Psychosom Med 1997; 59: 231–5.
12. Walkins LL, Grossman P. Am Heart J 1999; 137: 453–7.
13. Spertus JA, McDonell M, Woodman CL, Fihn SD. Amer Heart J 2000; 140: 105–10.
14. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 1990.
15. Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (Suppl. 1): 19–26.
16. Montgomery SA, Pedersen V, Tanghoj P. et al. Ibit 35–40.
17. Baidwin D, Johnson FN/ Rev Contemp Pharmacother 1995; 6: 315–25.
18. Rasmussen SL, Overo KF, Tanghoj P. J Clin Psychopharmacol 1999; 5: 407–15.
Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. 160-168
Дыхательный компонент наряду с сердечно-сосудистым остается важнейшей составной частью когда-то весьма существенных приспособительных реакций, требовавших стремительного повышения окислительного потенциала организма при острых стрессовых ситуациях. «Отзывчивость» его на все виды деятельности организма настолько велика, что по изменениям пневмотахограммы и особенностям дыхательной функции можно безошибочно судить о характере и силе возбуждения центральной нервной системы [Анохин П. К., 1956]. Более или менее выраженные респираторные нарушения оказываются в связи с этим одним из основных способов выражения «внутренней ситуации при сильных или скрытых волнениях духа», требующих или требовавших когда-то активного мышечного движения в виде столкновения или бегства [Christian P., 1959], аффектов стенического (ускоряющего дыхание и частоту сердечных сокращений) и астенического (замедляющего указанные процессы) характера; они возникают как закономерный результат психической травмы на высоте тревоги и страха или в горе и могут вызываться в гипнозе путем внушения определенной эмоции. Особое значение имеет концентрация внимания на дыхательной функции. Так, В. Ф. Зеленин во время лекции просил студентов проследить за своим дыханием, а через 1–2 мин предлагал поднять руку тем, кому стало трудно дышать: руку поднимали более половины слушателей.
Жалобы на одышку (даже при ординарной физической нагрузке и нередко в покое) высказывают 76 % больных в клинике невротических состояний [Истаманова Т. С., 1958]. Постоянное или периодическое ощущение нехватки воздуха испытывают практически все больные с ипохондрическими расстройствами; не случайно N. Highmore (1651) считал одышку чуть ли не основным симптомом ипохондрии. «Лом и колотье во вдохах, в груди тяжкое дыхание» в сочетании с «трепетанием или дрожанием сердца и ломом как в голове, так и в других членах» описано у молодых людей, чрезмерно озабоченных состоянием своего здоровья, еще в XVIII веке [Чулков М. Д., 1790].
С неприятным ощущением заложенности или стягивания в верхней части грудной клетки и легким «внутренним» головокружением связаны обычно жалобы больных на нарушение важнейшей функции организма – дыхания, которое становится объективно все более поверхностным, а субъективно все более скованным и тяжким («не так дышится; нет свободы и легкости в дыхании; как будто в груди мешает что-то, сжалось и не отпускает, не дает ни вдохнуть, ни выдохнуть, теснит и задавливает легкие, препятствует свободному прохождению воздуха»). Неудовлетворенность вдохом, невозможность «полного вдоха» и чувство нехватки воздуха («дышать нечем, словно что-то перекрывает вдох или объем легких маловат») – «голод воздухом», по А. А. Остроумову (1895), скованность дыхания (симптомы «дыхательного корсета» на высоте аффективного напряжения) заставляют больных открывать настежь двери и форточки или выбегать на улицу «на свежий воздух».
Ощущение «какой-то заслонки, преграды в груди» и явления «дыхательного корсета» локализуются преимущественно в горле («как будто комок ваты или что-то постороннее застряло там») и в верхних отделах грудной клетки, реже – над левой лопаткой или в эпигастральной области. В основе их лежат чаще всего спастические расстройства (globus hystericus), иногда обостряющиеся после местной анестезии, или ипохондрическая фиксация на неприятных ощущениях, связанных, например, с хроническим фарингитом или ларингитом либо острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей в анамнезе; у отдельных больных возможно в период депрессии даже «чувство легкого» в области перенесенной в прошлом пневмонии («как будто там висит что-то, а может быть, просто мысли к этому месту прикованы; дышу только правой верхушкой, а в нижнюю долю воздух не проходит»).
Одним из факторов, способствующих развитию психогенной одышки и «дыхательной ипохондрии», может оказаться также синдром укачивания. Это патологическое состояние (известное как морская, воздушная, лифтная или автомобильная болезнь) нередко возникает на фоне артериальной гипогензии и соматогенной астении. Комплекс неприятных ощущений, обусловленных более или менее длительным воздействием прямолинейных, угловых или радиальных ускорений, с выраженным учащением дыхания и даже установлением его в ритме качания (особенно при передвижении водным транспортом) появляется первоначально лишь в переполненном автобусе или скоростном лифте, затем – в любом виде транспорта и при любом виде передвижения (даже при ходьбе по пересеченной местности) и, наконец, уже на ступеньках эскалатора метро, в закрытых помещениях, в толпе и просто при одной мысли о необходимости куда-то идти или ехать. Именно эти ощущения скрываются подчас за жалобами таких больных на одышку при движении (а в конечном счете и при малейшем физическом усилии) со страхом смерти от «остановки сердца» даже при полном отсутствии каких-либо объективных респираторных и кардиальных изменений или хотя бы кардиалгий.
Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны: сухость, жжение, щекотание, стеснение, сжимание, ощущение першения или прилипшей крошки хлеба, онемения или даже одеревенелости в горле с почти непрестанной потребностью откашляться. Приступы невротического кашля – громкого, лающего или чаще сухого, беспрерывного, хриплого, «чрезвычайно монотонного и неприятного для слуха» [Osier W., 1904] – возникают обычно под влиянием резких запахов (гарь, газ, краски), в душном, плохо проветриваемом помещении (нередко на кухне), на высоте аффективного напряжения, при засыпании и быстрой смене фронта погоды. Некоторые из этих больных настороженно следят за всеми метеорологическими сводками, испытывая страх перед понижением атмосферного давления и повышением влажности воздуха в связи с усилением при этом кашля и симптомов «дыхательного корсета». «Иногда встречаются такие больные, которые кашляют не переставая, с утра до вечера: им едва остается немного времени, чтобы что-нибудь съесть или выпить,– замечает по этому поводу J. M. Charcot (1888). При развитой форме болезни такие больные иногда харкают кровью, хотя и не страдают чахоткой». Сухой упорный кашель вызывает беспрерывное раздражение слизистой оболочки гортани и глотки (вплоть до развития в отдельных случаях ларингоспазма), не поддается, как правило, обычной терапии и полностью прекращается при нормализации аффективного статуса больного или под влиянием психотерапии. Этот кашель зачастую сочетается с внезапно наступающей (на высоте аффективной напряженности) и столь же внезапно исчезающей охриплостью, спастической дисфонией («гортанным заиканием»), когда нечистый, тихий, меняющий свою тональность, «белый» голос вдруг пресекается посреди оживленного разговора, или, реже, полной афонией (при нормальной звучности самого кашля и сохраняющейся возможности смеяться, а подчас даже петь).