Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 45 из 128)

Аналогичные нарушения ЭКГ отме­чаются у этих больных и после выпол­нения теста с гипервентиляцией – бы­стрых форсированных вдохов с корот­кими выдохами в течение 30–45 с. Положительные результаты пробы с ги­первентиляцией и отрицательные – те­ста с дозированной физической нагруз­кой позволяют думать о психогенном характере сдвигов ЭКГ. Предвари тельный прием транквилизаторов пре­пятствует смещению сегмента ST книзу и негативизации зубцов Т, что также может быть использовано для диффе­ренциации электрокардиографических изменений, обусловленных гипервенти­ляцией или органическим поражением сердечной мышцы. О функциональном характере сдвигов ЭКГ, связанных с явным повышением тонуса симпати-ко-адреналовой системы, свидетель­ствуют, кроме того, положительные ре­зультаты тестов с применением алка­лоидов спорыньи и р-адреноблокаторов.

Необходимо подчеркнуть, наконец, что чрезвычайное сходство электрокар­диографической картины при эмоцио­нальной гипервентиляции, с одной сто­роны, и компенсированной недостаточ­ности митрального клапана или после перенесенного миокардита – с другой, требует крайней осторожности в интер­претации ЭКГ и тем более объяснении этих сдвигов больному.

Следует отметить вместе с тем, что эти больные имеют полное право и на синдром острой коронарной недоста­точности, особенно при наличии хотя бы незначительного стенозирования ве­нечных сосудов. Известно, что быстрое внутривенное вливание 200 мл щелочно­го буферного раствора с последующей гипервентиляцией в течение 5 мин спо­собно спровоцировать спазм венечных артерий с развитием ангинозного при­ступа и появлением на ЭКГ признаков острой ишемии миокарда [Weber S. et al., 1981]. Аналогичный эффект может вызывать, очевидно, сочетание исходно­го метаболического алкалоза у ряда «проблемных» пациентов, склонных к самолечению самыми причудливыми диетами и злоупотреблению слаби­тельных средств, с психогенной гипер­вентиляцией, возникающей на высоте аффекта.

Пароксизмы психогенных респира­торных нарушений необходимо диффе­ренцировать от острой дыхательной не­достаточности, обусловленной интерстициальным легочным отеком или синдромом бронхиальной обструкции. Истинная острая дыхательная недостаточность проявляется сухими и влажными хрипами в легких и отделе­нием мокроты во время или по оконча­нии приступа; прогрессирующая арте­риальная гипоксемия способствует в этих случаях развитию нарастающего цианоза, резкой тахикардии и арте­риальной гипертензии.

Для пароксизмов психогенной гипервентиляции характерно нормальное на­сыщение артериальной крови кислоро­дом, что позволяет больным сохранять горизонтальное положение с низким из­головьем. Жалобы на удушье нередко сочетаются при этом с усиленной же­стикуляцией, чрезмерной подвижностью или явным двигательным беспокойством, не утяжеляющим клинического состояния больных. Приступы мнимой астмы не сопровождаются ни цианозом, ни заметными изменениями пульсовой волны. На высоте пароксизма возможна тенденция к умеренной артериальной гипотензии. Мокрота, как правило, не выделяется, а хрипы в легких не выслу­шиваются.

Психогенное происхождение приступа подтверждает и выраженная лабиль­ность респираторных нарушений: вне­запные переходы от равномерного и спокойного дыхания к резко учащен­ному, поверхностному и аритмичному на высоте аффективных расстройств и от пароксизмальной гипервентиляции – к нормальному дыханию при уменьшении эмоциональной напряжен­ности, переключении внимания больно­го, под влиянием психотерапии. Пра­вильному распознаванию мнимой не­вротической астмы способствует, нако­нец, выявление циклических ухудшений состояния больных в соответствии с ко­лебаниями аффективного статуса и от­четливой связи приступов тахипноэ и дыхательной аритмии с воздействием психотравмирующих факторов.

Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – С.704-709

Малкина-Пых И.Г. Бронхиальная астма

Картина личности

Бронхиальная астма (БА) является классическим приме­ром многофакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют многочисленные компоненты, в основном психосоматические, инфекционные и аллергические. Эмо­циональные факторы вряд ли сами по себе могут создать дос­таточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс (Boiten, Frijda, 1994).

По данным ряда исследований (Lehrer et al., 1993) лич­ность больных БА характеризуется рядом специфических осо­бенностей.

Психологическая метафора бронхиальной астмы - затруд­нение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятель­ное дыхание - это единственная функция человека, которая появляется только после рождения. Все другие признаки на­шей жизнеспособности формируются еще в материнской ут­робе, где уютно и безопасно, а все жизненные потребности обеспечены автоматически (Радченко, 2002).

Момент рождения - это тяжелый труд и сильный страх: «Что за мир там, снаружи?» К счастью, там существуют мама и папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если их внимания и заботы не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, - это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина - забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Недостаток заботы и ее из­быток в равной мере лишают способности быть нестеснен­ным, «дышать свободно».

Дети бессознательно ищут выхода, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них по­являются для того, чтобы менялась «тактика спасения».

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печать, одиночество.

Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психические конфликты, поиск предрасполагающих к их воз­никновению личностных особенностей привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для забо­левания «профиля личности», предрасполагающего к его ма­нифестации (Jones et al., 1976). Основные характеристики та­кого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию» (Mellett, 1978), «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие» (Groen, 1982; Groen, Pelser. 1960), преобладание «нементализируемых переживаний» (Mitrani, 1993), «повышенная нервность, чрез­мерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность» (Тхостов, Арина, 1990). Па-тогномоничный для пациентов БА «профиль личности» ассо­циируется с проявлениями алексетимии (Nemiah et al., 1970; Nemiah, 1975; Sifneos. 1973; Brown et al., 1981) - механистич­ным характером мышления, проявляющимся в неспособно­сти фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто об­наруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание неж­ности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрес­сивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке (Bastiaans, Groen, 1954).

Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпус­тить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах уду­шья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнару­живаются реактивные образования, которые замещают агрес­сивные тенденции, и желание близости (Braeutigam, Christian, 1973) часто проявляются расстройства в сексуальной сфере (Loch, 1971) полнее принимают себя такими, какие есть, путем смятения системы невротических требований к себе не из-за ограничения личностных и других ре­сурсов, а в связи с заболеванием другими словами, это боль­ные со сниженной самоопекой непосильными. Завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей не­состоятельности, защитой от которой становится приступ БА. Основным в клинической проявлении БА является появле­ние астматических симптомов в характерных для данного па­циента условиях. Причины появления такого приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической зашиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в сознание травмирующей информации, указывающей на не­адекватное восприятие образа «Я» больною (преобладание внутриличностного конфликта) в случае неадекватного тре­бования к себе пациентов с неврастеноподобным механизмом. При истероподобном механизме больных отличает повы­шенный уровень притязаний к значимым лицам (семья, производственный коллектив, мед персонал) и искажение образа в «Мы в семьях в случаях привыч­ного манипулирования липами значимого окружения, когда желаемого результата больной достигает с помощью присту­па. Рисунок поведения этих больных отличается тенденцией перекладывать ответственность за себя и за то, что с ними про­исходит в жизни, на окружающих, повышенными требова­ниями к окружающим и сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимого окружения.