Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и наcыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.
Картина личности
Gruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родителями, когда они схематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет "подкрепления". У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль Braeutigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.
Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе такое поведение известно как "Anfressen von Kummerspeck".
Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает - хотя и временно - негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.
Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.
За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.
Лечение
Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:
1. Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он, в конце концов, чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.
2. Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды наслаждения.
3. Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также социологические факторы, как, например, соблазн к употреблению традиционно высококалорийной пищи, против которого наша терапия в значительной мере бессильна.
4. Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает врача в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.
Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия.
Затем должен быть создан план индивидуального лечения, с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссылаемся на сказанное выше в разделе "Питание - практические выводы". Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвычайно важно. Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда нормализовали свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестическое исследование группы больных, которые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.
Нервная анорексия
Основные аспекты
В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характеризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20-40% своего нормального веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%. Наряду с потерей веса, соматическая симптоматология заболевания характеризуется нарушением месячного цикла в форме в основном вторичной аменорреи, запорами с часто массивным злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и "ваготонической установкой оберегания" с гипотонией, брадикар-дией и уменьшением объема производительности сердца (Deter, 1983).
В тяжелых случаях соматическая картина дополняется, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным различием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сниженном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду нарушенным пищевым поведением Druch (1971, 1973, 1980) и Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно воспринимается больным. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза нарушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчивостью считают себя "нормальными" и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.
В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранние попытки привести заболевание в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором клинический синдром был более точно отграничен относительно симптоматики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с открытием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологические изыскания.
Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии принадлежит Porta, неаполитанскому врачу 16 века. Он опубликовал монографию с названием: "Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, которая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli".
Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении "Фтизиология или трактат о фтизе" под обозначением "атрофия или нервная чахотка" потерю субстанции тела, наступающее без лихорадки, кашля или одышки, но сопровождаемое потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опубликовал в 1873 году в Париже капитальный труд по Fnorexia hysterica, в котором он объяснял эту болезнь особым состоянием духа, т. е. психической пер-верзией, обусловленной признаваемыми или скрытыми эмоциями больного.
Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterica, т. к. считал, что она обусловлена функциональным выпадением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, предрасположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa.
Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нервнои анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экстракты или трансплантаты тканей гипофиза.
В последние десятилетия повышается интерес психиатров к Феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. по Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в обществе и видел его в качестве нарушения коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.
Картина личности
Больные происходят преимущественного из средних слоев общества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).
Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной под-чиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.