Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 49 из 128)

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведе­ния нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и стра­хах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амби­валентным конфликтом близости дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Ziolko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничто­жающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы рас­статься с матерью, воспринимаемые как "предательство". С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере ра­зозлить других членов семьи, в т. ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, Сзывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только по­давляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление "я должна похудеть" становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особен­ность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах нервной ано­рексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой по­мощи.

Selvini-Palazzoli et al. (1977), Selvini-Palazzoli (1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в дей­ствительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. От­каз от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пи­щевое поведение тем, что "ни в коем случае не хотят иметь толс­тый живот".

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом на­растающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отно­шения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщесла­вия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаимодей­ствия резко определяется контролирующими, гармонизующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отри­цаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются.

Minuchin et al. (1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики, как вяз­кость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригид­ность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он пони­мает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.

Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что "каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение". Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать реше­ния от собственного имени. Открытые союзы между 2 членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отри­цаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии на­ходится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, ни­когда не признается открыто.

Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет: " В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в кото­рой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом".

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются матеря­ми, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они Реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для Дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи - аноректиком повышенные ожидание соци­ального успеха, предъявляемые родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Лечение

Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.

Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике, - описанная Simmonds гипофизарная кахексия.

Нервная анорексия должна отграничиваться от симптомати­ческой анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различие следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукроти­мая рвота).

Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицин­ского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это "сохранить имеющееся - не больше, но и не меньше". Часто труд­но, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе пита­ния, с другой же, - не слишком стеснить больных частым контро­лем, т. к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.

При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т. к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания сни­жаются.

Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недо­верчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым ам­булаторное лечение, т. к. "эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится не­возможным преодолеть фазу сопротивления" (Фрейд, цит. по Koehle, Simons, 1979).

Терапия проходит трудно, в т. ч. из-за отсутствующего сознания болезни у пациентов. Ziolko (1971) писал об "обмене ударами" с врачом, который пациент "легко может выиграть достижением ми­нимального веса". Kuetemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больно­го, а на трудности в его отношениях с другими больными, персона­лом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее про­тивоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.

Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложив, но также и частые противоречия между отдельными реко­мендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.

В последнее время все чаще рекомендуется лечение в специ­альных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и ком­бинацией различных терапевтических мероприятий (Koehle, Simons, 1979).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии нахо­дится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного конди­ционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуа­ция питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание ре­комендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуж­дать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лече­ния. Задачей является прорвать установку больного на сужение поля зрения до чисто физиологических моментов.

Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом при­меняются различные глубинно-психологические и телесно ориен­тированные методы лечения. Разные авторы приходят сегодня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превосходит индиви­дуальное лечение. Стационарно проводимая терапия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (v. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983).