Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 50 из 128)

Minuchin et al. (1983) нашел в катамнестическом исследовании даже 80% излечившихся больных. Такое высококвалифицирован­ное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической кон­цепции оказывается устаревшим традиционное правило, по кото­рому 10% случаев заканчиваются летально, 1/3 остается аноректичными с хроническим течением, еще треть больных, сохраняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию и остальные демонстрируют смену синдрома или улучшения (Cremerius, 1965).

Булимия

Основные аспекты

Булимия (бычий голод) обозначается также как навязчивая еда/рвота или навязчивая еда/дефекация. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

- частом появлении очерченных во времени приступов переедания;

- активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

По определению приступы переедания несводимы к нервной ано-рексии или к соматическому заболеванию. От анорексии булимия отличается тем, что больные в основном сохраняют нормальный вес и отсутствует желание чрезмерного его снижения. Zioiko (1985) видит, однако, оба заболевания как полюсы одного и того же рас­стройства, дизорексии, которая характеризуется страхом прибав­ления веса и сильным стремлением к потреблению питания и заня­тием им. Habermas, Mueller (1986) сообщают, что самое раннее описание булимии дано Wulf, который доложил об "интересном оральном симптомокомплексе его отношений к навязчивым зло­употреблениям" (Wulf, 1932).

Женщины в возрасте 15-25 лет значительно чаще подвержены симптомам, чем мужчины. Больные происходят преимущественно из средних и зажиточных слоев общества. Как и нервная анорексия, болезнь в последние годы получает большее распростране­ние, что связано с тем, что населению стала, в результате просве­тительской работы, известна морбидная природа этого состояния и больные - уже в хроническом состоянии - чаще обращаются за помощью. Больные привлекают внимание часто лишь из-за со­провождающей соматической симптоматики. Вследствие приема слабительных и мочегонных развиваются нарушения обмена электролитов и отеки. Воспаление слизистой пищевода, кариес и хронический паротит являются следствием частых рвот с желу­дочным соком.

Частое жевание ведет к гипертрофии жевательных мышц, при­дающей больным характерную физиономию. Расширение желудка, запор после злоупотребления слабительными и нарушения мен­струального цикла дополняют сопровождающую соматическую симптоматику.

Приступы переедания часто спланированы как ритуал. Больные за короткое время поглощают большие массы (иногда до 10 000 ккал) высо­кокалорийной пищи. За приступом после краткого чувства облегче­ния и разгрузки от диффузного внутреннего напряжения следуют эмоции вины и стыда.

Картина личности

По первому впечатлению больные часто представляются сильны­ми, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдер­жанными. Их подача отличается, однако, значительно от их само­оценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бесмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствие шаб­лонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Mueller, 1986). Вос­приятие себя и Я-идеал резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация им­пульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Johnson, Flach (1985) сообщают о частом появлении аффективных психозов и родственников первой степени, отцы склонны к злоупотреблению алкоголем, матери к проблемам собственного веса и часто обсуж­дают проблемы питания. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и мало успеш­ным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожи­даний социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные зада­ния и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируется и компенсируется заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Аффективная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больному часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и артикулировать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения интеграции, утешающего самоудовлетворения, которая, однако действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы под­держивать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также рас­щепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

Лечение

Больному, как правило, не удается удержать в каких-то рамках бьющую через край симптоматику без структурированных симптом-центрированных мероприятий. Четкий режим питания, договорен­ность о том, чтобы не превышать уровень потребляемых калорий и держать постоянный вес, могут быть полезными, если они допол­няются стимуляцией к тому, чтобы записывать чувства, мысли и переживания, которые вызывают или сопровождают приступы пе­реедания, и вести поиск альтернативных возможностей (напр., контакт с друзьями или родными, альтернативные активности).

Так как рецидивы часты, необходима профилактика разочаро­ваний, которая должна оградить от слишком больших ожиданий, э также от чувства вины и стыда.

В благоприятных случаях удается, по возможности, при участим больного в работе группы самопомощи освободить энергию, ранее связанную с симптомом и использовать для собственных творческих возможностей. Однако для преобладающего числа больных необходимо продолжение психотерапевтических мероприятий. Их целью является устранение у симптоматики характера чуждой навязчивости и понимание ее больным в рамках пусковой ситуаций как "осмысленной", но мало успешной попытки решения конфликта, которую можно заменить более эффективными действиями.

Групповые и индивидуальные подходы показаны, когда симптомцентрированные мероприятия оказываются недостаточными.

Habermas, Mueller (1986) указывают, однако, на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа "все или ничего" и сильной идеализацией терапевта, которая при ма­лейшем разочаровании превращается в свою противоположность ("кто меня понимает не совсем, совсем меня не понимает", "одна ошибка и все пропало!").

При неблагоприятном течении необходимое структурирование может быть обеспечено лишь в условиях стационара.

Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положи­тельные результаты. Еще не подтверждено, превосходит ли она индивидуальный и групповой подходы. Из-за высокого потенциала конфликтов в семьях в лечении должны учитываться семейно-динамические аспекты.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981. – 216 с.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Язвенная болезнь

Широкое распространение язвенной болезни, преобладание среди больных мужчин молодого возраста, частые и длительные обострения, приводящие к весьма ощутимым экономическим по­терям делают актуальной проблематику этого заболевания [Бурчинский Г. И. и Кушнер В. Е., 1973; Логинов А. С., 1979]. Не встречает серьезных возражений давно утвердившееся пред­ставление о высокой роли социально-психологических факторов в развитии болезни [Dunbar Р., 1959; Ackeraian S., Weines H., 1976; Логинов А. С. и соавт., 1977]. В приводимых В. X. Васи­ленко (1970) схемах патогенеза язвенной болезни, по Katch и Pickert (1958) и Katz и Siegel (1968), основные нарушения, спо­собствующие язвообразованию (гиперсекреция, моторно-секреторная диссоциация, расстройства микроциркуляции, приводящие к разрушению барьеров слизистой), рассматриваются как след­ствия длительной гиперактивации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и стрессорной гиперсекреции стероидных гормонов.

В работах школы H. H. Аничкова, посвященных изучению нейрогенных дистрофий, было показано, что длительная стиму­ляция желудка приводит к истощению депо норадреналина в сли­зистой, что увеличивает ее ранимость и нарушает регенерацию. В числе первичных расстройств, определяющих формирование периферических механизмов язвообразования, в схемах патоге­неза язвенной болезни приводятся органические заболевания центральной нервной системы, особенности характера, психиче­ские травмы и характер деятельности.

Давно известно возникновение язвенного процесса при трав­матическом повреждении мозга [Бурденко H. H. и Могильницкий Б. H., 1925]. Проведенное нашим сотрудником С. И. Бакарадзе сопоставление частоты язвенной болезни среди инвалидов Великой Отечественной войны, имевших тяжелую травму мозга, с теми, кто имел другие локализации военной травмы (4240 больных), выявило значительное преобладание заболеваемости в группе лиц, перенесших черепно-мозговую травму (8,32 % и 2,2% соответственно).