1. психосоматические соотношения (стр. 56 из 128)
Эпидемиологические показатели
СРТК относится к наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). По данным эпидемиологических исследований, примерно одна пятая всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни, а встречаемость симптомов СРТК в населении оценивается в 8-19% (D.A. Drossman, 1994). Однако далеко не во всех случаях симптомы СРТК достигают клинического уровня и определяют необходимость обращения за медицинской помощью. Лишь 5% из всех лиц с признаками нарушений функций толстой кишки страдают клинически завершенными формами СРТК (G. Friedman, 1991).
СРТК - наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практике: на его долю приходится до 11% от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). Более того, симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (R.F. Harvey и соавт., 1983).
В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, причем у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Известны лишь единичные случаи манифестации СРТК у лиц старше 60 лет. СРТК, как правило, манифестирует моносимптомами, наиболее типичные из которых - боль и ощущение переполнения в животе или эпигастрии, тошнота, "урчание" в области живота, либо расстройства аппетита или стула (B. Hochstrasser, J. Angst, 1996).
Дефиниция и диагностические критерии
Основными проявлениями СРТК, в соответствии с большинством используемых на сегодняшний день дефиниций этого симптомокомплекса, являются нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.
Нарушения моторики толстого кишечника реализуются в изменениях стула. Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999). Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладанием диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает такового в норме.
Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Одной из особенностей болевого синдрома при СРТК является обострение алгий на фоне позывов на дефекацию и их редукция (полная или частичная) непосредственно после дефекации.
На сегодняшний день разработано несколько диагностических критериев СРТК. Наиболее широкое распространение получили так называемые Римские критерии, основанные на симптоматологическом подходе к классификации функциональных расстройств ЖКТ.
Диагностические критерии СРТК ("Римские" критерии):
Следующие симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течении более 3 мес:
1. Боли или ощущения дискомфорта в области живота, которые
а) облегчают после дефекации и/или
б) связанные с частотой стула и/или
в) связаны с изменениями в консинтенции стула
2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов в течении более 1/4 числа дней:
а)изменение частоты стула(более 3 позывов в день или менен 3 в неделю );
б) изменение консинтенции стула(твердый или жидкий);
в) изменение пассажа (ускоренеие или ощущение неполного освобождения толстой кишки);
г) выделение слизи;
д) чувство распирания или расширение кишечника.
(Цит. по W.G. Thompson и соавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5).
Несмотря на определенные разногласия, все диагностические схемы предусматривают квалификацию СРТК по типу диагноза исключения, т.е. при условии исключения любой органической патологии ЖКТ, которая может лежать в основе формирования и динамики симптомов СРТК.
Следует также отметить, что трактовка сущности СРТК в последние годы претерпевает значительные изменения, что связано с расширением знаний в области этиологии, патогенеза и клинических особенностей СРТК. При этом в первую очередь подчеркивается сопряженность нарушений функций ЖКТ, рассматриваемых в рамках СРТК, с патологическими процессами в центральной нервной системе. Так, в соответствии с явно прослеживающейся тенденцией к пересмотру понятия "функциональных расстройств" внутренних органов предполагается, что СРТК выступает как клиническая манифестация дисбаланса в нейротрансмиттерных системах, в частности, серотонинергической и допаминергической (Д.С. Саркисов, 1998; С.И. Рапопорт, 1999).
Современные этиопатогенетические концепции СРТК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных (т.е. связанных с психотравмирующими воздействиями) патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств. В качестве иллюстрации можно привести биопсихосоциальную схему СРТК, представленную в одной из последних работ D. Drossman и соавт., 1999 (см. рисунок).
СРТК и психическая патология: клинические соотношения
Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связывал возникновение приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей и учащением стула, с патологическими страхами, тревогой, повышенной возбудимостью.
Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования. По оценкам различных исследователей, встречаемость психических расстройств при СРТК достигает 70-90%. При этом гастроэнтерологические расстройства более чем в половине случаев манифестируют на фоне уже сформировавшейся психической патологии. С другой стороны, более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.
Рисунок. Биопсихосоциальная модель СРТК (адаптировано по D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden, J. Svedlund, B.B. Toner, W.E. Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S(Suppl II): II25-30)
.
Отмечается преобладание невротических (тревожных) и аффективных (депрессивных) расстройств, протекающих с выраженными алгическими и вегетативными нарушениями (слабость, повышенная утомляемость, нервозность, головокружение, головные боли, тремор, боли в области спины, нарушения сна).
Как свидетельствуют результаты исследования, выполненного сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - член-корр. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН и Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - акад. РАМН, проф. Ф.И. Комаров) пациенты с СРТК различаются по клиническим проявлениям (как психопатологическим, так и связанным с нарушениями функций ЖКТ) и динамике заболевания.
СРТК и невротические расстройства (органный невроз)
В части случаев психические нарушения ограничиваются невротическими - тревожными и соматоформными (алгическими, вегетативными) расстройствами. При этом СРТК протекает более благоприятно, а клиническая динамика состояния пациентов подчиняется основным закономерностям течения так называемых органных неврозов, таких, например, как кардионевроз.
Особенности состояния таких пациентов состоят в том, что болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации. Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. При этом алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.
Патологические телесные ощущения в большинстве случаев не ограничиваются абдоминалгиями. Характерно присоединение головных болей по типу стягивающего обруча, либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Часто отмечается конверсионная симптоматика - головокружения, неустойчивость и шаткость походки, периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу истерических "перчаток" и "носков".
Патологические телесные ощущения при рассматриваемом варианте СРТК, как правило, сочетаются с тревожно-фобическими расстройствами. Имеют место эпизодические обострения болевых ощущений и расстройств стула в рамках панических приступов (эпизодические спонтанные или ситуационно обусловленные приступы страха с массивными вегетативными расстройствами). Симптоматика, как правило, возникает остро, в метро, общественном транспорте, реже - на улице, по ходу следования на работу. В ряде случаев присоединяются патологические страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что сопровождается формированием охранительного поведения: отказ от поездок в общественном транспорте, ритуальные неоднократные посещения туалетов перед выходом на улицу до ощущения полного опорожнения кишечника, изучение мест расположения общественных уборных по маршруту следования.