Аспекты самопомощи: развитие урологических заболеваний с точки зрения позитивной психотерапии
Давно уже известно, что психические процессы могут влиять на функции мочевыводящей системы. Под влиянием нервного напряжения, помимо прочего, изменяется тонус сосудов, вследствие чего ухудшается кровоснабжение почек, что, в конечном счете обусловливает изменение состава крови и мочи и тем самым оказывает воздействие на весь организм. Повышение тонуса означает также повышенную возбудимость сенсоров в стенке мочевого пузыря и вместе с этим сниженный порог возбуждения.
Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного значения физическим потребностям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего - работа. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не было необходимости часто «исчезать» (достижение). Следствие: недостаточное промывание почек может оказывать влияние на их функционирование. Из опасения перед грязью в чужих туалетах (чистоплотность) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние заподозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость/честность) или нежелание помешать другим (вежливость). В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят чего-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от других людей, они очень скованны неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к депрессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным, «упускать») контролировать и подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспускания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морали. В силу воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречиво. О том, как тесно связаны эмоции, особенно страх, с опорожнением мочевого пузыря, свидетельствуют выражения подобного рода: «От страха наделать в штаны» или «описаться». Тот, у кого слабый мочевой пузырь, нередко считается слабым пли незрелым человеком. Все это означает, что не следует связывать естественные отправления с чем-то омерзительным, что может происходить с человеком.
Буянов М. Cистемные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Руководство для врачей и логопедов. pedsoveti.mospsy.ru
Существует широко распространенное мнение, согласно которому литература по недержанию мочи очень велика, а проблема эта досконально изучена. Но это мнение совершенно необосновано. Решив проверить, как обстоят дела в реальности, мы обнаружили, что все на самом деле иначе: серьезных литературных источников единицы, а научных идей, которыми руководствовались авторы, еще меньше.
Проблема недержания мочи - одна из ключевых в педиатрических дисциплинах. Описанное еще на заре научной медицины (Тит Лукреций Кар, I век до н. э., Авиценна, XI век), недержание мочи стало предметом тщательных научных изысканий лишь с работ Жана-Луи Пти (1674-1750), стремившегося дифференцированно подойти к этому нарушению.
Следует обратить внимание на то, что до настоящего времени не вышло ни одной фундаментальной работы - кроме нашей монографии "Недержание мочи и кала" (1985), в которой недержание мочи рассматривалось с психопатологических позиций. Почти все исследования недержания мочи, которые цитируются в специальной литературе, принадлежат урологам, невропатологам, психологам, педиатрам, хирургам, рентгенологам, специалистам по ЭЭГ и т. д. (И. П. Брязгунов, П. К. Яцык, 1974; А. Я. Духанов, 1940; Г. А. Клячкин, 1921; А. А. Колтыпин, П. А. Пономарева, 1942; А. Я. Креймер, 1969; 3. П. Кузнецова с соавт., 1979; Б. И. Ласков, 1962; А. Г. Пугачев с соавт., 1974; С. В. Рацюте-Бутинавечене , 1966; В. А. Смирнов, 1957; А. Я. Штесс, 1936; И. М. Эпштейн, 1949; R. Q. Bar, M. D. Levine, 1977; R. Deb-re, М. Вelong, 1957; В. Hallgren, 1957; J. P. Howard, 1983; M. E. Jenkins, 1981; W. Kemper, 1953; H. D. Unrein, 1978).
Монография Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера "Энурез" (1975), подробно анализирующая все стороны истории изучения недержания мочи и кала, уверяет, что энурез это "заболевание монопатогенетическое, но полиэтиологическое", при котором не бывает никаких органических форм, что "среди больных ночным недержанием мочи много олиго-френов и особенно невропатов", что лечить эту болезнь должны только невропатологи, педиатры, а иногда и терапевты (детские психиатры в этой самой солидной из всех монографий о недержании мочи даже не упоминаются). Единичные же работы детских психиатров (Н. Е. Буторина, 1968; Б. Л. Шпрехер, 1973; Z. Valcova, 1971) или детских психотерапевтов (Ю. М. Лейдман, 1978) в общей форме лишь констатируют существование разных клинических форм недержания мочи и в связи с этим высказывают предположение о необходимости их дифференцированного лечения.
В России одним из основоположников изучения недержания мочи считается Александр Леонтьевич Эберман (1830-1902), уролог, автор нескольких работ о недержании мочи. Имеется несколько библиографических источников по недержанию мочи. Упомянем работу В. Л. Ямпольского "Указатель отечественной и иностранной литературы о ночном недержании мочи" (Труды Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Л., 1959, т. 95, с. 219-244) и уникальную монографию Г. 3. Ина-саридзе "Библиографический указатель отечественной урологии и смежных областей за 100 лет (1855-1955)". Пятый том, в котором речь идет о недержании мочи, вышел в Тбилиси в 1972 году.
Читая эти библиографические указатели, обнаруживаешь, что это только на первый взгляд литература о недержании мочи необозрима - на самом деле ее не так много: например, из 30000 публикаций, приводимых в пятитомнике Г. 3. Инасаридзе, лишь 142 источника посвящены проблеме недержания мочи (большинство из них принадлежит невропатологам, психиатрам и педиатрам). Всего 142 источника! Можно, конечно, укорять Г. 3. Инасаридзе, что не все работы включены в его книгу, но ведь все основные-то публикации в книге тбилисского уролога отражены, а если какие-то выпали, то они не делают погоды.
Таким образом, несмотря на многовековую историю изучения недержания мочи и кала, эта проблема фактически не освещена с психопатологических позиций, в ней много белых пятен, какой вопрос не затронешь, везде обнаруживаются неясности, противоречия, спорные места, ликвидировать которые, естественно, не под силу одной, даже самой обстоятельной, публикации.
Все виды недержания мочи (кроме неуточненных) обозначаются по МКБ-9 шифром 307.6. Неуточненные формы обозначаются шифром 788.3.
Подробно свои взгляды мы изложили в монографии "Недержание мочи и кала" (М., Медицина, 1985). В настоящей же книге мы кратко повторим основные тезисы нашей монографии, добавив к ним те сведения, которые не были включены в нее.
Человек двояк: он одновременно и животное, и социальное существо. Все взросление человека это процесс неуклонной его социализации; в конце концов животное начало подавляется до такой степени, что человек полностью подчиняет себя требованиям общественного поведения, то есть становится культурным.
Культура это механизм подавления человеком своих инстинктов и всего иного, доставшегося ему от первобытных предков. Прага, императорский дворец, пир, в центре внимания знаменитый датский астроном Тихо Браге (1546-1601). Выпито много, мочевой пузырь переполнен, пойти же в туалет не позволяет ученый и учтивый разговор о звездах, о Боге, о красоте. Не выдержав давления, мочевой пузырь лопается, Тихо Браге тут же умирает. Вот это и есть культура, поведение астронома - это поведение человека, а не животного, хотя, конечно, разумнее было бы прервать на время шибко интересный разговор и сходить в туалет или, зная свою склонность к долгим беседам, не употреблять слишком много жидкости. Тихо Браге умер от разрыва мочевого пузыря, но не допустил, чтобы моча непроизвольно полилась из него. Он оказался выше своей биологии даже ценой собственной жизни. У детей же социализация никогда не достигает такой степени, как у взрослых. Поэтому у них и встречаются часто те расстройства, которые обходят взрослых стороною. Недержание мочи может встречаться в рамках системных психоневрологических расстройств или быть сопутствующим признаком разнообразных психоневрологических нарушений (табл. № 4). Недержание мочи следует диагностировать лишь с 3-3,5 лет. Если к этому периоду навыки мочевыделения не сформировались, ребенка следует проконсультировать у специалиста. Недержание мочи и кала может быть патологическим и непатологическим. Если поблизости не оказалось туалета либо он, как это часто бывает в школе, был занят курящими старшеклассниками, изгоняющими "малышню", чтобы та им не мешала; если у ребенка не формируют навыки опрятности (как это часто бывает в детских домах), если недержание мочи и кала чрезвычайно редко и не сочетается с симптомами психоневрологической или иной патологии, речь должна идти о непатологических явлениях, требующих не помощи врача, а социально-бытовых воздействий (то, что сегодня еще не патологическое, завтра может стать патологическим, - это аксиома).