В центре внимания нескольких работ была вторичная психологическая перспектива, т.е. влияние психосоциальных факторов на больного с симптомами недержания мочи. Основными задачами этих исследований было изучение вопроса переносимости больным этих симптомов при том, что эти симптомы могли бы увеличивать степень риска психиатрических расстройств, а также влияние других неблагоприятных факторов у таких больных и их семей в тех случаях, когда психосоциальные проблемы могли быть связаны с отсутствием реакции на традиционное лечение. Подробно описаны повседневные проблемы, встречающиеся у детей и их родителей. В некоторых исследованиях было показано, что у детей с энурезом психиатрические проблемы отмечаются чаще, чем у других детей, но их результаты трудно интерпретировать в связи с систематической ошибкой отбора изучаемых групп, обусловленной субъективным фактором. В последние годы было проведено несколько исследований по изучению уровня самооценки у больных с энурезом, которые показали, что самооценка среди детей с ночным и дневным недержанием мочи снижена. Самооценка у детей является важным психологическим параметром, который, как предполагают, связан с психическим здоровьем. Низкий уровень самооценки наблюдается при различных психиатрических расстройствах, таких как депрессия, нарушения питания и проблемы тождественности. Следовательно, если низкий уровень самооценки сохраняется у детей с недержанием мочи в течение нескольких лет, то в дальнейшем могут развиться психологические и психиатрические нарушения. Поэтому при повышении уровня самооценки в результате успешного лечения детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи для профилактики в дальнейшем психиатрических нарушений целесообразно лечение в ранней стадии болезни.
Для исследования уровня самооценки у детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи планировали комплектовать обследуемую популяцию из популяции здоровых детей в возрасте 6–8 лет. Контрольную группу подбирали из здоровых школьников одного возраста и пола. Влияние лечения на уровень самооценки определяли до лечения и через определенные периоды после него.
Целями данного исследования являлись: 1) изучение степени самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи; 2) сравнение полученных результатов с результатами, полученными в контрольной группе; 3) динамическое наблюдение детей с энурезом до 6 мес после начала лечения и 4) анализ различий в уровне самооценки в зависимости от типа недержания мочи, пола, социального класса и возраста.
Материалы и методы исследования
Планирование исследования
Всех детей в возрасте 6–8 лет, живущих в г. Умеа (Швеция), пригласили участвовать в исследовании письмом, направленным их родителям. Обследуемых разделили на подгруппы в зависимости от возраста: 1) дети в возрасте 6–7 лет и 2) дети в возрасте 8 лет. Каждая возрастная группа состояла из 850 детей. Всех детей с ночным и дневным недержанием мочи попросили участвовать в исследовании. Согласно ответам родителей оказалось, что всего 90 детей страдали недержанием мочи, а из них 66 захотели быть включенными в исследование. Среди них было 42 мальчика и 24 девочки, причем 39 детей относились к младшей возрастной группе и 27 – к старшей. Контрольную группу составили 64 ребенка. Различия в принадлежности к социально-экономической группе между основной и контрольной группами отсутствовали.
В детской поликлинике все дети были обследованы педиатром, и перед началом лечения они выполнили различные психологические тесты.
Соматическое обследование
Все дети прошли объективное обследование, изучали подробную историю их болезни, диаграмму выделения мочи, лабораторные анализы мочи, а также диагноз типа недержания мочи.
После первичного обследования больные с ночным недержанием мочи получали лечение либо десмопрессином (минирином®, DDAVP®), либо средством для ослабления тревожного состояния при энурезе, тогда как больных с дневным недержанием мочи лечили по целевой обучающей программе.
Психологические тесты
Перед началом лечения детей оценивали с помощью шведской самооценочной анкеты "Я думаю, что я есть". Это разработанная шведскими исследователями анкета, на вопросы которой отвечали сами обследуемые. Она содержала 32 вопроса (на которые давали ответ "да" или "нет") и следующие подклассы самооценки: физическое и психическое развитие детей, отношения их с родителями и другими людьми, а также наличие у них навыков и умений. Подсчитывали общее количество баллов. Чем выше количество баллов получал ребенок, тем лучшей самооценкой он обладал. Анкета характеризовалась хорошей достоверностью и надежностью.
Через 3 и 6 мес после начала лечения в группе больных повторно исследовали уровень самооценки, психическое здоровье и отношение к изучавшейся проблеме. На этой стадии исследования также использовали самооценочный тест "Я думаю, что я есть".
Результаты
В группе больных у 25 детей отмечено первичное ночное недержание мочи, у 13 – первичное дневное недержание мочи, а у 22 детей – сочетание этих двух видов данного состояния. У 6 детей наблюдали вторичные формы данного нарушения.
Самооценка
Перед началом лечения уровень самооценки у больных с недержанием мочи был достоверно ниже, чем у здоровых детей контрольной группы (p<0,001). В частности, показатели психического здоровья, умений и навыков, взаимоотношений с родителями и другими людьми были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Однако через 3 мес лечения значительное улучшение самооценки наблюдали у больных энурезом, а через 6 мес лечения количество баллов за самооценку в группе больных и контрольной группе было одинаковым, т.е. лечение в течение 6 мес привело к нормализации самооценки в группе больных с недержанием мочи.
Анализ исхода 6-месячного лечения в соответствии с результатами лечения выявил статистически достоверные различия в показателях самооценки между больными, у которых симптомы отсутствовали, и больными, имеющими постоянные проблемы недержания мочи. У больных, которые оставались абсолютно сухими как днем, так и ночью (в течение по крайней мере 1 мес) на 6-м месяце динамического наблюдения, количество баллов за самооценку было выше средних показателей, тогда как у больных с постоянными проблемами мочеиспускания количество баллов по данному параметру было слегка ниже средних показателей. Самооценка была наихудшей у детей, продолжавших мочиться 5–7 дней в неделю.
При анализе показателей самооценки в соответствии с типом недержания мочи наивысшее количество баллов было у детей с вторичными формами (но все еще ниже нормы), тогда как у больных с первичным дневным недержанием отмечено наименьшее количество баллов.
Пол, принадлежность к социально-экономической группе и возраст также оказывали влияние на уровень самооценки, особенно в группе больных с недержанием мочи. У детей, принадлежащих к более низким социально-экономическим группам, было зафиксировано меньшее количество баллов за самооценку по сравнению с детьми из более высоких социальных групп, причем у мальчиков отмечен более низкий уровень самооценки, чем у девочек. Однако самооценка детьми с недержанием мочи значительно улучшилась через 6 мес независимо от пола, принадлежности к социально-экономической группе или возраста.
Обсуждение
В медицинской практике ночное и дневное недержание мочи у детей не считается основной проблемой, и стратегия лечения детей с ночным недержанием мочи обычно выжидательна до тех пор, пока регулирование мочевого пузыря не достигнет своего полного развития. Однако родители, а также братья и сестры ребенка, страдающего недержанием мочи, не считают данную проблему обыденной, а анализ отношения к данному состоянию показывает, что это бремя, ложащееся на детей и родителей, может быть тяжелым, причем основными проблемами могут стать стыд и вина. Поскольку ночное и дневное недержание мочи является очень распространенным расстройством, встречающимся приблизительно в 10% случаев среди 7-летних детей, то можно говорить о культуральном и социальном значении данного состояния.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о возможности неблагоприятного влияния на уровень самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи. Например, в одном исследовании у детей с ночным недержанием мочи отмечен более низкий уровень самооценки, чем у детей с хроническими детскими заболеваниями, такими как сахарный диабет. Настоящее исследование одним из первых продемонстрировало нарушение самооценки у детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи и ее рост после успешного лечения.
Также очевидно и то, что у мальчиков с недержанием мочи самооценка была снижена больше, чем у девочек с таким же расстройством. Стоит задуматься о причинах плохой самооценки у мальчиков младшего возраста. Мальчики этого возраста имеют повышенный риск развития многих расстройств, возникающих в доподростковый период, и получены результаты в ходе некоторых исследований, свидетельствующие о том, что у мальчиков в этой возрастной группе больше сложностей, чем у девочек, при преодолении жизненных проблем, таких как раздельное проживание их родителей. Возможно, что девочки с нарушениями мочеиспускания получают больше поддержки со стороны своих родителей, чем мальчики, особенно если их матери перенесли мочеполовые расстройства, такие как цистит и недержание мочи при напряжении.