Нарушение самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи можно было бы истолковать как основную проблему (например, отражение черт личности) или как проблему, вторичную по отношению к нарушению мочеиспускания. Результаты настоящего исследования подтверждают вторую гипотезу, т.е. наличие ночного и дневного недержания мочи у ребенка вызывает у него сниженную самооценку.
Согласно нашим результатам следует рекомендовать раннее лечение у детей младшего возраста (5–6 лет). Поскольку сниженная самооценка является фактором риска возникновения психических расстройств и социальной дезадаптации, то успешное лечение, например, десмопрессином (минирин) и (или) средством, снимающим тревожное состояние при энурезе, может в дальнейшем предотвратить психологические проблемы. Для детей с дневным недержанием мочи предпочтительны обучающие методы лечения; однако медики рассчитывают также на внедрение в практику новых лекарственных средств, которые можно назначать всем детям с ночным и дневным недержанием мочи.
Фесенко Ю.А., Лохов М.И., Рубина Л.П. Энурез у детей – нарушение в системе сон – бодрствование. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 07/N 1/2005.http://www.consilium-medicum.com/
Термин “энурез” происходит от древнегреческих слов, означающих “мочиться ночью”, т.е. в самом понятии “энурез” заложен смысл “мочеиспускания во сне”. Современными отечественными и зарубежными исследователями под ночным энурезом понимается феномен непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна. Из этого ясно, что анализ связи акта непроизвольного мочеиспускания с механизмами сна не только правомерен, но просто необходим. И хотя еще Авиценна связывал энурез с глубоким сном, указывая на то, что с нормализацией сна проходят и симптомы болезни, причину энуреза активно искали по разным направлениям. Ею считали и наличие органических изменений в органах мочеиспускания (анатомический субстрат), и неразвитость “сторожевого пункта” в коре мозга, и дисфункцию супраспинальных структур (кора, задний гипоталамус, средний мозг, варолиев мост) [1–4, и др.].
Все эти теории не могли объяснить основного симптома – непроизвольного мочеиспускания именно во сне. Большинство современных специалистов [2–7], признавая в некоторых случаях грубоорганические изменения в мочевом пузыре, все-таки отказались от “урологического” подхода к болезни. Начиная с исследований А.Ц.Гольбина [8] акта мочеиспускания, было показано, что мочеиспускание во сне связано с формированием стадий сна. К году жизни ребенка наступает физиологическая задержка мочеиспускания во время сна по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка “опрятности”, прививаемого родителями. В настоящее время практически всеми специалистами в данной области принято, что измененный сон является ведущим и единственным симптомом, общим для большинства больных энурезом [9–13].
В результате многолетних клинических и полиграфических наблюдений за детьми, страдающими энурезом и получающими терапию сначала в отделении неврозов при 26-й детской поликлинике Санкт-Петербурга, а позже – в городском отделении по лечению неврозов Центра восстановительного лечения “Детская психиатрия” Санкт-Петербурга (около 2000 наблюдений), получен вывод, что энурез – это не моносимптомное заболевание, а сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих целостный синдром. В него входят: 1) непроизвольное мочеиспускание во сне; 2) нарушение процесса сна; 3) изменение двигательной активности днем; 4) нарушение эмоционально-волевого поведения; 5) неадекватное отношение к своему дефекту; 6) терапевтическая резистентность; 7) самопроизвольное излечение.
Своеобразие непроизвольного мочеиспускания состоит в том, что оно происходит в виде взрыва, пароксизма, сопровождаемого выраженными моторно-вегетативными проявлениями, что не встречается при мочеиспускании во время бодрствования. Нарушения сна проявляются в виде нарушения засыпания и пробуждения, нарушения самого процесса сна: глубокий (“мертвый”) сон, при насильственном пробуждении – нарушения ориентации ребенка с эпизодами психомоторного возбуждения, сноговорения, снохождения, ночными страхами. Изменены электроэнцефалографические стадии сна при проведении записи электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время всего ночного сна пациента: нарушена длина стадий, ритм их смены, очередность [8]. Симптомы нарушенного поведения и изменения эмоционально-волевой сферы в дневное время объясняют единство функционирования систем мозга, например лимбико-ретикулярного комплекса, участвующего в регуляции как процессов сна, так и эмоционального поведения днем [14, 15].
Основным положением патогенеза данного страдания является гипотеза компенсаторного механизма энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания “нужен” организму для нормализации функции сна, так как с его помощью происходит “переключение” стадий сна. При определенных условиях, когда “созревают” механизмы сна, энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает.
Таким образом, ночное недержание мочи представляет собой специфический по проявлениям и компенсаторный по механизму синдром нарушения в онтогенезе биоритма сон–бодрствование, проявляющийся в многообразных феноменах поведенческих и вегетативных изменений ночью и днем, и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна.
В настоящее время выделяется 6 основных форм энуреза, которые различаются по этиологии, клиническим проявлениям и терапевтическому подходу:
1. Простая: относительно редкие (2–3 раза в неделю), но постоянные случаи ночного энуреза. Зависимость частоты акта мочеиспускания во сне от количества выпитой жидкости и метеорологических факторов отсутствует. Течение болезни ровное, с раннего возраста. Сон чаще всего очень глубокий. Наследственная отягощенность в 2/3 случаев. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Отмечается равнодушное отношение ребенка к дефекту.
2. Невротическая: единственная форма, при которой характерно особо аффективное отношение к своему дефекту – от активной заинтересованности в симптоме (при истероидном варианте) до болезненного переживания, иногда доходящего до суицидных намерений (при астеноневротическом варианте). В этом случае энурез является одним (или основным) из симптомов среди массивных невротических проявлений. Ярок по проявлениям реактивный вариант невротического энуреза как реакция на острую или тяжелую психотравму. Невротическая форма чаще всего возникает в один из критических возрастных периодов: 3–5–7 лет. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами. Днем эти дети имеют выраженную эмоциональную неустойчивость и ранимость.
3. Невропатическая: энурез развивается на фоне невропатии, так называемой врожденной детской нервности, на фоне негрубых резидуально-органических изменений центральной и периферической нервной системы. Это часто болеющие дети с раннего возраста, для которых характерны различные простудные заболевания “цепочкой” (одно за другим). Отмечаются нарушения сна полиморфного характера, часто с инверсией системы сон–бодрствование. Наряду с ночным энурезом, возникшим после какого-либо соматического заболевания, появляется учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи. Эти дети инфантильны, пугливы. Во время очередной простуды частота эпизодов энуреза резко возрастает (провоцирующая роль различных заболеваний).
4. Эндокринопатическая: сочетание ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т.д.).
5. Эпилептическая: энурез при ночной форме эпилепсии.
6. Диспластическая: случаи ночного энуреза, возникшие на фоне органического поражения нервного аппарата мочевыделительной функции, в частности миелодисплазии (spina bifida), когда кроме ночного энуреза в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Акт мочеиспускания совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого факта истечения мочи (и кала!).
За 15 лет работы с детьми, страдающими энурезом, мы пришли к выводу, что необходимо выделить еще одну форму заболевания – неврозоподобную (по аналогии с другими клиническими формами пограничных психических расстройств – тиками и заиканием) [7]. Основным критерием диагностики этой формы является обнаружение на ЭЭГ больных не только нарушений стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, пароксизмальных, эпилептиформных. Возникает такая форма энуреза в один из критических возрастных периодов (3–5–7 лет), часто в сочетании с тиками, заиканием, фобиями. Характерно летнее время возникновения (во время отдыха!). Частота эпизодов зависит от количества выпитой жидкости. Течение заболевания напрямую связано с динамикой ЭЭГ-показателей. Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, без выраженной эмоциональной окраски. В большинстве случаев обнаруживается рассеянная неврологическая микросимптоматика, характерная для минимальной (МДМ) или легкой (ЛДМ) дисфункции мозга.