Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревматических расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.
Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа-мишени при психосоматическом ревматическом заболевании.
Профессия/деятельность: развитие ревматического заболевания тесно связано с профессиональными неуверенностью, конкуренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со стороны начальника, производственным заданием.
Контакты: здесь важны, прежде всего, воспитательные аспекты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с Женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, потеря или болезнь одного из близких людей, развод, разрыв отношений с последующим чувством вины, слабость в принятии решения, а также сексуальные неудачи, отношения с окружающими, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллегами по работе играют центральную роль при развитии заболевания.
Фантазии /будущее: на все названные сферы внешних конфликтных ситуаций собственные перспективы на будущее оказывали особое влияние. Все наблюдавшиеся нами больные ревматизмом мало рассчитывали на собственные способности, однако проявляли огромное доверие к своим близким, врачам, В самооценке преобладали сомнение и неуверенность.
На своих наблюдениях при помощи дифференциально-аналитического опросника (DAJ; Peseschkian, 1977a, S.70) и еще одного опросника, который опробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматическими жалобами (плечевой синдром, прострел и миалгии) типичные констелляции базового конфликта. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями семейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспитательном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следующие психосоциальные нормы:
Учтивость-прямота: учтивость понимается здесь как подавление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обретать внимание и признание со стороны окружающих и «привлекать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаруживается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризовать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?».
Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было обнаружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчинения, а скорее касалось соблюдения таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережливость, трудолюбие, сексуальность, деятельность и связи с соперничеством с братьями и сестрами справедливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в большей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.
Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, проблем в воспитании или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают практики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоциальная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспецифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуального развития психосоциальных норм в форме установок, ожидания и стилей ионе дения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. Подобные специфические стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии ревматических заболевании Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.
Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме
Ступень 1: наблюдение/дистанцирование
Описание случая: «Ругань — это испражнения души»
Пациентка 48 лет, замужем, имеет одну дочь (20 лет). По совету своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и ревматических жалоб. Она выглядела встревоженной, говорила только тихо и кратко. Вследствие ревматических расстройств больная была значительно ограничена в движениях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плечевых суставах и мелких суставах кистей. Был диагностирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по словам больного, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было в этом смысле больше, чем только неприятным физическим нарушением: в большей степени это было проявлением способности своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким образом экономить свою энергию. Следовало проанализировать и перестроить различие между учтивостью (как подавлением возникших агрессивных импульсов) и искренностью/честностью (как адекватным выражением чувств). Главным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например, аккуратность, чистоплотность, верность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?
Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облегчила больной иной взгляд на ее микротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возможность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.
Ступень 2: инвентаризация
На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события последних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:
За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики пациентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.
Это усиливалось тем, что муж пациентки по-прежнему работал на старом месте жительства и приезжал домой только на выходные.
Хронический конфликт, от которого больная страдала многие голы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выхолить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопомощи перевоплощение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругаться, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими конфликтными сферами были психосоциальные нормы аккуратности и чистоплотности, которые пациентка очень ценила. Несоблюдение этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведение мужа, который обратил впервые внимание на жену только, когда у нее появилась ревматическая симптоматика. За свою грубость он извинился следующим образом «Ругань - это испражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодолела свою непримиримость к подобным высказываниям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».
Ступень 3: ситуативное ободрение
Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотерапия, применялась прогрессивная релаксация по Jacobson (1938). Конфликтные психосоциальные нормы аккуратность и чистоплотность анализировались в релаксации при помощи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антидепрессанты.
Ступень 4: вербализация
На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки Руководствуясь притчей «Сон и его смысл», он старался высказывать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она старалась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу порядочности (подавляемая агрессия и учтивость).
Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимосвязь с открытостью честностью в форме ролевой игры семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.
Актуальная способность «Вежливость».
Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления это поведение, в котором сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отношению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограничение собственных интересов и потребностей - это социально оправданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.
Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших родителей больше ценил правильное поведение?