Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 68 из 128)

Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревматических расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа-мишени при психосоматическом ревматическом заболевании.

Профессия/деятельность: развитие ревматического заболева­ния тесно связано с профессиональными неуверенностью, кон­куренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со сто­роны начальника, производственным заданием.

Контакты: здесь важны, прежде всего, воспитательные аспек­ты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с Женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, поте­ря или болезнь одного из близких людей, развод, разрыв отно­шений с последующим чувством вины, слабость в принятии ре­шения, а также сексуальные неудачи, отношения с окружающи­ми, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллега­ми по работе играют центральную роль при развитии заболева­ния.

Фантазии /будущее: на все названные сферы внешних кон­фликтных ситуаций собственные перспективы на будущее ока­зывали особое влияние. Все наблюдавшиеся нами больные рев­матизмом мало рассчитывали на собственные способности, од­нако проявляли огромное доверие к своим близким, врачам, В самооценке преобладали сомнение и неуверенность.

На своих наблюдениях при помощи дифференциально-аналити­ческого опросника (DAJ; Peseschkian, 1977a, S.70) и еще одно­го опросника, который опробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматически­ми жалобами (плечевой синдром, прострел и миалгии) типич­ные констелляции базового конфликта. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями се­мейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспита­тельном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следую­щие психосоциальные нормы:

Учтивость-прямота: учтивость понимается здесь как подав­ление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обре­тать внимание и признание со стороны окружающих и «привле­кать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаруживается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризовать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?».

Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было об­наружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчинения, а скорее касалось соблюде­ния таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережли­вость, трудолюбие, сексуальность, деятельность и связи с соперничеством с братьями и сестрами справедливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в большей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.

Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, про­блем в воспитании или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают практики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоци­альная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспецифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуального развития психо­социальных норм в форме установок, ожидания и стилей ионе дения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. По­добные специфические стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии ревматических заболевании Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Ругань — это испражнения души»

Пациентка 48 лет, замужем, имеет одну дочь (20 лет). По сове­ту своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и ревматических жалоб. Она вы­глядела встревоженной, говорила только тихо и кратко. Вслед­ствие ревматических расстройств больная была значительно ог­раничена в движениях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плече­вых суставах и мелких суставах кистей. Был диагностирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по словам больного, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было в этом смысле больше, чем только неприятным физическим на­рушением: в большей степени это было проявлением способнос­ти своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким образом экономить свою энергию. Следовало проанали­зировать и перестроить различие между учтивостью (как по­давлением возникших агрессивных импульсов) и искреннос­тью/честностью (как адекватным выражением чувств). Глав­ным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например, аккуратность, чистоплотность, вер­ность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?

Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облег­чила больной иной взгляд на ее микротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возможность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.

Ступень 2: инвентаризация

На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события пос­ледних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:

За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики паци­ентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.

Это усиливалось тем, что муж пациентки по-прежнему работал на старом месте жительства и приезжал домой только на выходные.

Хронический конфликт, от которого больная страдала многие голы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выхолить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопо­мощи перевоплощение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругаться, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими конфликтными сферами были психосоциальные нормы ак­куратности и чистоплотности, которые пациентка очень ценила. Несоблюде­ние этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведение мужа, который обратил впервые внима­ние на жену только, когда у нее появилась ревматическая симптомати­ка. За свою грубость он извинился следующим образом «Ругань - это ис­пражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодо­лела свою непримиримость к подобным высказываниям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».

Ступень 3: ситуативное ободрение

Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотера­пия, применялась прогрессивная релаксация по Jacobson (1938). Конфликтные психосоциальные нормы аккуратность и чистоплотность анализировались в релаксации при помо­щи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антидепрессанты.

Ступень 4: вербализация

На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки Руко­водствуясь притчей «Сон и его смысл», он старался высказы­вать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она стара­лась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу поря­дочности (подавляемая агрессия и учтивость).

Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимосвязь с открытостью честностью в форме ролевой игры семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.

Актуальная способность «Вежливость».

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления это поведение, в кото­ром сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отношению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограни­чение собственных интересов и потребностей - это социально оп­равданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших родителей больше ценил правильное поведение?