Важно отметить, что большое число работ, посвященных боли при депрессии, выполненных специалистами в области психиатрии и медицинской психологии, редко используют терминологию, предложенную ведущими медицинскими сообществами в области изучения боли. Вследствие этого многие исследования, выполненные специалистами в области психиатрии и медицинской психологии и специалистами в области боли, не могут быть сопоставлены друг с другом и в процессе мета анализа исключаются из числа значимых. В классификации IASP в качестве достоверных и значимых для диагноза хронические головные боли, ассоциируемые с депрессией введены следующие признаки (Classification of chronic pain IASP, 2003). Хроническая головная боль, связанная с депрессией, обычно не предшествует депрессии и не является атрибутом любого другого расстройства или причины. Локализуется в любых частях головы, может быть симметричной. Например: в лобно-теменно-затылочной зоне или в одной из этих областей. Вероятно, появление такой боли у большинства пациентов с независимым депрессивным расстройством. Более часто у женщин. Интенсивность боли изменяется от умеренной до серьезной. Боль может быть постоянной, и может быть пульсирующей, т.е. содержать постоянный и острый компоненты. Клиника включает выраженные сенсорный (дисестезии, гипералгезии, гиперестезии, снижение болевого порога, снижение толерантности боли) и эмоциональный компоненты, аллодинию. Боль может возникать в зоне предшествующей травмы, операции или другого заболевания, вызвавшего повреждение тканей. Перечисленные критерии имеют диагностическую силу как хроническая головная боль, являющаяся синдромом депрессивного расстройства, если исключены другие причины и имеется угнетение настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности. В перечисленных выше классификациях хронической головной боли (IHS и IASP), определения и термины боли сформулированы на базе биопсихосоциальной модели боли, которая была создана Engel в 1977 году. Исходя из этой модели, боль - это расстройство представляющее комплекс взаимодействий биологических, психологических и социальных влияний. Взаимодействие каждого компонента пораженного болезнью может быть линейным и не линейным, в том числе друг с другом, и тем самым, поражая его или усиливая его поражение. Анализ различных вариантов хронических болевых синдромов с позиций клиники позволил сформулировать клиническую концепцию хронической боли. Боль есть сложная клиническая система, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные, антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные, вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы депрессии, тревоги, астении (Ванчакова Н.П., 1994). Болевой синдром – многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое выражение которой есть результат патологической интеграции соматической и психической составляющих. Соматическая составляющая включает: собственно боль (процессы, происходящие в ноцицептивной и антиноцицептивной системах, каналах болевой чувствительности спинного мозга, восходящих болевых трактах головного мозга), содружественные реакции (гемодинамические, вегетативные, дыхательные, гуморальные). Психическая составляющая боли включает: эмоции (реакции и настроения), мышление (ассоциативные процессы), когнитивные процессы (понимание, оценка, планирование, прогноз), поведение (болевое поведение – все варианты выражения субъективного страдания). Работа над классификациями хронической боли потребовала формулировки целого ряда терминов, которые стали базисными в терминологии боли. Ниже приводится несколько терминов в области боли по классификации хронической боли ISAP, 2002. Боль – неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, - связанный фактическим или потенциальным повреждением ткани, или описанный в терминах такого повреждения. Аллодиния – возникновение боли из-за стимула,- который обычно не вызывает боль. Болевой порог – минимальная- экспериментальная боль, которую субъект может регистрировать. Уровень толерантности боли – максимальный уровень боли, который субъект может переносить. Дисестезия – спонтанные или вызванные чем-то неприятные - ненормальные ощущения. Гипералгезия – возрастание ответа на стимулы,- которые вызывают нормальное болевое чувство. Гиперестезия – возрастание- чувствительности к стимуляции, исключая специальные чувства. Однако в работах психиатрического профиля доминируют термины: телесные сенсации, сенестопатии, синестезии, вегетативные и соматические симптомы депрессии. Приведенные термины боли и пять осей характеристики боли (зона боли, системы, вовлеченные в боль, характеристика длительности, интенсивность, этиология) позволили классификации ISP дать хорошо очерченные и обладающие важными дифференциально-диагностическими признаками определения различных общих синдромов хронической головной боли. Например, хронической головной боли напряжения. Эту боль определяют как фактически непрерывную боль в области головы, обусловленную сокращением мышц головы и шеи и вызываемую эмоциональными причинами или постоянным злоупотреблением напряжением мышц головы и шеи. В качестве основной системы, вовлеченной в патологический процесс, определена центральная нервная система, находящаяся в состоянии возбуждения под влиянием психологических и социальных причин. Возникновение расстройства постепенное, неустойчивое сначала, как умеренное или неприятное чувство, и характерно усиление боли к определенному времени суток. Типично колебание интенсивности боли в течение дня. Эти усиления интенсивности боли появляются после нескольких лет менее интенсивной головной боли. Качество боли: унылая боль, обычно не пульсирует; во время усиления интенсивности боли часто или почти всегда возникает пульсация боли. Некоторые описывают полосы напряжения или распространение на всю голову. Возможно появление ощущения давления в голове. Возникают боли и продолжаются большинство дней в неделю, обычно каждый день в течение большей части дня. Иногда при большой длительности и выраженности расстройства головная боль может быть причиной пробуждения пациентов от сна. Вызывающие и усиливающие факторы: эмоциональное напряжение, тревога и депрессия, физическое напряжение, алкоголь (Classification of chronic pain IASP, 2003).
Классификации хронической головной боли IHS и IASP включают практически одни и те же расстройства, которые приобрели устойчивые не только синдромальные, но и отчасти нозологические характеристики. В классификации IASP (2002) это раздел V. “Первичные Синдромы Головной боли, Сосудистые расстройства, и синдромы, связанные с ликвородинамикой”.
1. Классическая мигрень (мигрень с аурой) 004.Х7а
2. Обычная (вульгарная) мигрень (мигрень без ауры) 004.Х7b
3. Мигренеподобный вариант 004.Х7с
4. Каротидиния 004.X7d
5. Смешанные головные боли 003.Х7b
6. Кластерные головные боли 004.Х8а
7. Хроническая пароксизмальная гемикрания
7.1 Неремитирующая форма 006.Х8k
7.2 Ремитирующая форма 006.Х8g
8. Хроническая кластерная головная боль 004.Х8b
9. Кластерный тик-синдром 006.Х8h
10. Посттравматическая головная боль 002.Х1b
11. Синдром «Jabs and Jolts» 006.X8i
12. Височный артрит (гигантоклеточный артрит) 023.Х3
13. Головные боли, ассоциированные со спинномозговой пункцией низкой локализации 023.Х1а
14. Головные боли Post-Dural пунктирования 023.Х1b
15. Гемикрания Continua 093.X8
16. Неспецифические головные боли 00Х.Х8f
Наиболее распространенной первичной головной болью является мигрень. Мигрень – гетерогенное расстройство. Клинические особенности таких признаков как аура, предшествующая атаке мигрени, или головокружение, возникающее во время приступа, могут быть замечены в подгруппах пациентов с другими вариантами головных болей, имеющих различные основные патофизиологические и генетические механизмы хронических головных болей. Факторы пускового механизма различны среди пациентов с мигренями и могут меняться в течение курса болезни, наиболее обычным является напряжение, менструальный период, и алкоголь (Sandor P.S., Agosti R.,2001). Могут вызывать приступы изменения погоды, злоупотребление антимигренозными препаратами, используемыми для купирования приступов, в особенности комбинацией аналгетика и эрготамина. Последнее является часто недооцениваемым фактором ухудшения заболевания. Большое число исследований указывает (табл. 2) на частое сосуществование хронической боли, хронической головной боли, мигрени и депрессии и на наличие общих звеньев патогенеза мигрени, хронической головной боли, хронической боли и аффективных расстройств (Holroyd K.A., Lipchik G.L., 2000; Ferrari M.D., Kors E.E., Terwindt G.M., 2000).