Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 8 из 128)

Другая важная проблема психосоматической медицины - проблема locus minoris resistentiae - вопрос о преимуществен­ной локализации психосоматических расстройств, возникаю­щих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических - у других. «Ахиллесову пяту» каждого человека создает не толь­ко и даже не столько изначальная, конституциональная го­товность какого-либо органа к избирательному поражению или возможная недостаточность его вследствие перенесенно­го в прошлом заболевания либо повреждения, сколько изве­стная настроенность на него центральной нервной системы (определенная резолюция, принимаемая в ходе афферентно­го синтеза на уровне нейрона). Именно здесь, в начальной стадии приспособительного процесса, решает организм три важнейших, по П.К.Анохину, вопроса своего поведения (что делать, как делать, когда делать?) на основе зафиксированно­го в долговременной памяти «опыта болезни».

Практически все исследователи придерживаются пред­ставления о том, что центральным вопросом теории психосо­матических соотношений является определение места, кото­рое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний. В общей проблеме психосомати­ческих взаимоотношений В.В.Николаева (1987) выделяет два больших аспекта: 1. Влияние психических факторов на сома­тическую сферу человека; 2. Влияние соматических факторов на психику человека.

Ю.М.Губачев и Е.М.Стабровский (1981), в частности, вы­деляют ряд вариантов развития психосоматических заболева­ний: 1) ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологичес­ких факторов находятся длительно воздействующие психоло­гически неблагоприятные жизненные условия, столь дли­тельные и интенсивные, что даже развитые защитные и ком­пенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования со­матических расстройств; 2) личностный вариант, когда глав­ным условием формирования соматической патологии вы­ступает психологически деформированная личность (акцен­туированная, т.н. невротизированная или психопатизированная), которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, станов­ление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П.И.Сидорова и А.В.Парнякова (2000), можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, напри­мер, как переедание, алкоголизм, - привычки, имеющие личностную обусловленность; 3) церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных меха­низмов эмоциональных переживаний. Органическая патоло­гия обусловливает характерные, так называемые органичес­кие особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообраз­ными переживаниями происходит уже независимо от внеш­них воздействующих раздражителей. Формирование сомати­ческого заболевания может быть связано в этом случае с чрез­мерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органичес­ком поражении головного мозга; 4) соматический (биологи­ческий) вариант, о котором говорят при наличии генетичес­ких соматических предпосылок, обусловливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной лич­ностной структуры. Как правило, в этих условиях заболева­ние формируется по механизмам, непонятным с одной лишь психологической точки зрения.

Квалификация психосоматического заболевания

Диагностические критерии DSM-III и DSM-IH-R для пси­хологических факторов, оказывающих влияние на физическое состояние (т.е. для психосоматических расстройств), - это те психологически значимые раздражители из окружающей сре­ды, которые достоверно, хотя и частично, и временно обуслов­ливают ослабление или усиление физического заболевания.

При таком состоянии имеется либо отчетливая органичес­кая патология, например ревматоидный артрит, либо какой-то известный патофизиологический процесс, например голо­вная боль в виде мигрени. Ниже перечислены диагностичес­кие критерии для психологических факторов, оказывающих влияние на физическое заболевание:

1. Психологически значимые раздражители из окружаю­щей среды во временном отношении связаны с началом или обострением специфического физического заболевания или расстройства; Физическое состояние включает либо подтвержденное органическое заболевание (например, ревматоидный артрит), либо известное патофизиологическое расстройство (напри мер головную боль, мигрень).

Состояние не отвечает критериям для соматоформного расстройства.

Современные классификации болезней (МКБ-10) не отно­сят к психосоматическим расстройствам психические нару­шения, при которых соматические жалобы являются состав­ной частью заболевания, но при этом не обнаруживается ни­каких органических проявлений, которые можно было бы от­нести к известной в медицине болезни (соматоформные рас­стройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обострен­ное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматиче­ским заболеваниям и соматизированные депрессии, при ко­торых этиологическая роль в возникновении жалоб, имити­рующих соматическое страдание, отводится не психологиче­ским факторам внешней среды, а нарушениям функциониро­вания эмоциогенных мозговых структур, вызванным основ­ным заболеванием.

Как отмечают в этой связи Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994), специально исключены из классификации DSM-III-R: 1) клас­сические психические расстройства, при которых соматичес­кие жалобы являются составной частью заболевания (напри­мер расстройство в виде конверсии, при котором соматичес­кие жалобы вызваны психологическим конфликтом); 2) рас­стройство в виде соматизации, при котором выявляются фи­зические симптомы, не основанные на органически неполно­ценной почве; 3) ипохондрия, при которой отмечается обост­ренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощуще­ние тяжелой болезни; 4) физические жалобы, которые часто связаны с психологическими расстройствами (например рас­стройства в виде дистимии, которые сопровождаются мышеч­ной слабостью и изможденностью; 5) физические жалобы, свя­занные с привычными расстройствами (например кашель, свя­занный с табакокурением).

Более широкое по сравнению с традиционным понимание психосоматических расстройств, которое принимается и раз­деляется в настоящее время далеко не всеми авторами, позво­ляет П.И.Сидорову и А.В.Парнякову (2000) кроме различных кратковременных «психосоматических» реакций, появляю­щихся в напряженных жизненных ситуациях (например серд­цебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделить еще четыре большие группы расстройств иного ка­чества:

Конверсионные симптомы - символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вы­теснены в бессознательное.

«Психосоматические» функциональные синдромы - воз­никают чаще также при неврозах. Такие «соматизированные» формы неврозов иногда называют «неврозами органов», системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от пси­хогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют пецифического символического значения, а являются не­специфическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными», ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые пси­хофизиологические заболевания - мигрень и ряд других подобных болезней.

Органические психосоматические болезни (психосоматозы) - в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять при этом на выбор органа. Первые проявления психо-
соматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристи­ками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обост­рений является для больного психический стресс. Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических рас­стройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для лично­сти раздражителями из окружающей среды. Однако парал­лельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приво­дят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболе­вание приобретает все черты типично соматического, физи­ческого страдания. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический яз­венный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром (так называемая чикагская семерка по Alexander, 1968). В настоящее время к психосоматической па­тологии относят также и такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, сахарный ди­абет, ожирение.