Диспареунию на фоне органических изменений в гениталиях традиционно считают симптоматической и относят к компетенции гинекологов. Однако среди таких пациенток можно выделить особую группу с плохо поддающейся соматической терапии диспареунией, имеющей психогенный, психосоматический механизм развития. На начальных стадиях патогенеза психосоматической диспареунии ведущую роль играет стресс, отличающийся некоторыми специфическими чертами. Патогенные факторы чаще не имеют конкретного содержания, а представлены общим нарушением ситуации, затяжным эмоциональным внутренним конфликтом. Отражению стресса в соматическом регистре способствуют слабая половая конституция, особенности раннего развития с нарушением объектных отношений, нарушения психосексуального развития, насыщенный болевой опыт, связанный с половой сферой, высокая тревожность, чувствительность, алекситимия и склонность к ипохондрическим и депрессивным состояниям. Хронический стресс ведет к спазму мышц тазового дна, снижению порога болевой чувствительности, появлению болей при интроекции. Спазм нарушает микроциркуляцию, вызывает дистрофические процессы в гениталиях, нарушает проведение чувствительности, усиливает диспареунию. Образуется порочный круг психосоматических соотношений. Формирование матрицы долговременной памяти приводит к постепенному переходу обратимых функциональных нарушений в половых органах в необратимые структурные изменения. Клинические особенности психосоматического варианта диспареунии характеризуются ипохондрической фиксацией пациенток на функции внутренних органов, стойкостью и монотонностью болевых ощущений, поначалу несоответствием их характера анатомическим изменениям в гениталиях, преобладанием астено-вегетативных расстройств, но постепенным усилением соматического компонента, отсутствием видимой связи с психотравмирующим фактором. Терапия психосоматической диспареунии должна максимально индивидуально сочетать адекватное психотерапевтическое и соматическое лечение с учетом всех звеньев патогенеза.
Щеглова И.Ю. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. Том 01/№ 2/2004. http://www.consilium-medicum.com/
Жалобы на боли являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов (20–40%) при соматоформных нарушениях (S.Benjamin, 1989). Однако в литературе сравнительно мало уделяется внимания феномену хронических тазовых болей (ХТБ), в частности его значению в формировании соматоформных расстройств – СР (А.Б.Смулевич и соавт., 1992; А.С.Тиганов, 1992; Lipowski, 1990). Высокий удельный вес пациенток с синдромом ХТБ в гинекологических стационарах, диагностические и терапевтические трудности, с которыми приходится сталкиваться врачам-гинекологам в этих случаях, обусловливают актуальность изучения психопатологических аспектов хронических гениталгий и разработки эффективной лечебной тактики.
Задачей настоящего исследования является изучение клинических вариантов СР у пациенток с ХТБ, а также значения психических нарушений для прогноза исходов тазовой боли.
Материал и методы
Обследованы 260 пациенток с ХТБ в отделении оперативной гинекологии Института акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта. Для оценки психического статуса использованы клинико-психопатологический подход и экспериментально-психологические методы (опросник MHQ, шкала Бека, опросник Спилбергера–Ханина). Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 5 баллов. У всех женщин проводили оперативные вмешательства, в ходе которых были осуществлены диагностические и лечебные мероприятия в необходимом объеме. У 76 (29,2±8,7%) из них были диагностированы СР согласно исследовательским диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Они включали СР (39 случаев, 15±2,2%) и ипохондрические нарушения (37 случаев, 14,2±2,2%). Гинекологическая патология у пациенток с СР была представлена малыми морфофункциональными формами и не объясняла всю картину дезадаптации.
Результаты исследования
Группа пациенток с СР представлена женщинами молодого возраста (средний возраст составлял 30,3±5,9 года), служащими (84,6±5,8%), большинство из которых имеют детей (32 человека, 82,1±6,1%), 50% из них (51,3± 8,0%) состоят в регистрированном браке.
Изучение семейного анамнеза и условий воспитания в детстве больных СР выявило у большинства пациенток отягощенность по психогенным заболеваниям и аддитивной патологии, в том числе у половины из них по истерии у матери (n=26, 66,7±7,5%) и алкоголизму у отца (41,0±7,9%). У 18 (46,1±8,0%) пациенток отмечена сексуальная травма (изнасилование, инцест, петтинг), пережитая в возрасте до 20 лет, что достоверно больше, чем в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (26,9±3,1%, p<0,001). У 1/3 больных в ближайшем окружении есть родственницы, страдающие полиалгиями.
Характеристика некоторых симптомов соматизированного и ипохондрического расстройств с клинической картиной ХТБ у женщин
| Признаки | СР | Ипохондрическое расстройство |
| Соматопсихический уровень болевых ощущений | Множественные боли (полиалгии): тазовые боли сочетаются с болями другой локализации, коиталгиями Изменчивые по интенсивности С иррадиацией Сопровождаются сопутствующей вегетативной симптоматикой Психогенные по происхождению | Изолированные болевые ощущения в области таза Стойкие Локальные Без вегетативного аккомпонемента Аутохтонные |
| Аутопсихический уровень болевых ощущений Фабула переживаний | Генерализованные анксиозно-фобические расстройства Озабоченность наличием тазовой боли и соматовегетативной симптоматики | Канцерофобические идеи, обсессии типа "овладевающих ощущений", сверхценные идеи Озабоченность наличием нераспознанного онкологического заболевания |
| Характеристики идеаторной разработки болезненных проявлений | Степень разработки – низкая (нет убежденности в определенной причине ХТБ), ипохондрические опасения политематичны | Степень разработки – высокая (пациентка называет причину болей), ипохондрические опасения носят монотематичный характер |
| Мотивация обращения за медицинской помощью | Попытка обратить внимание окружающих на себя и свои "женские" проблемы Надежда на выздоровление, облегчение состояния | Надежда на всестороннее обследование и подтверждение собственных опасений Стремление к радикальным оперативным вмешательствам |
В личностных структурах женщин с СР преобладают истерические (n=18, 46,2±8,0%) и ананкастные черты (n=11, 28,2±7,2%).
Центральное место среди симптомов, которыми представлено СР, принадлежит постоянным болевым ощущениям в проекции тазовых органов (матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки), они отмечены у всех больных. Выраженность ХТБ составила 1,9±0,9 балла, не отличаясь достоверно от средних показателей в группе пациенток с ипохондрическими расстройствами (1,8±0,4 балла). У 7 (17,9±6,1%) больных отмечены ощущения жжения внутри влагалища, матки, необычные выделения, которые они связывают с заражением инфекцией, будучи убежденными в неверности мужа. Однако ни в одном случае наличие воспаления или инфекции не подтверждено объективными методами. Болевые ощущения усиливаются во время полового акта, что в ряде случаев служит причиной отказа от интимной жизни.
Помимо длительной тазовой боли среди симптомов заболевания у пациенток с СР отмечены боли, локализованные в области желудка, кишечника, позвоночника, сердца, головы, а также в анамнезе – ложные беременности и парестезии в различных частях тела. Патологические ощущения сходны с симптомами соматических и гинекологических заболеваний. Гомономный характер телесных сенсаций являлся поводом для обращения к различным специалистам (среднее количество обращений составило 6,6±5,6, различия с группой ипохондрических расстройств недостоверны).
Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния, они непродолжительны и изменчивы, меняют локализацию. Кроме того, они сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями.
Значимое место в клинической картине СР у пациенток с ХТБ занимают коиталгии – болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от ХТБ. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных женщин с СР носят дезадаптивный характер. У части пациенток отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений с идеями обвинения в адрес партнера в нанесении физического ущерба. Некоторые из женщин формально “исполняют супружеский долг“ и/или имитируют оргазм. Только у 4 пациенток наблюдали процесс создания нового сексуального стереотипа за счет расширения репертуара сексуальных техник.
Психические нарушения в группе СР развиваются на фоне острых и хронических психических травм семейно-сексуального характера. Ведущими переживаниями женщин с СР являются озабоченность наличием болевой и соматовегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество. Они включают как переживания собственной невостребованности, недостатка любви, внимания к себе, идеи ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствия любви к мужу/партнеру вплоть до чувств безразличия, неприязни, отвращения. Реже встречаются конфликты, связанные с изменой или асоциальным поведением мужчины (алкоголизация, насилие, заключение) или нарушенными отношениями с другими членами семьи (свекровь, родители).