В ходе исследования учитывали не только психотравмирующее действие постоянно существующего страдания – ХТБ, но и психологические, и социальные преимущества, которые могут быть получены от болезни. Оказалось, что в группе пациенток с соматизированными нарушениями достоверно чаще, чем в группе ипохондрических расстройств, встречались женщины, которым наличие ХТБ помогало добиться любви и внимания близких (12 наблюдений, 30,8±7,4%), почувствовать себя в “безопасности” – слабой и опекаемой (25 наблюдений, 64,1±7,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что более половины больных использовали ХТБ для решения социальных вопросов (22 наблюдения, 56,4±7,9%), что может свидетельствовать о менее глубоком уровне психических нарушений, более адаптивных механизмах совладания с трудной жизненной ситуацией.
Соматические симптомы изученных больных формируются на фоне генерализованных тревожных проявлений и эмоциональной лабильности.
Данные психологического обследования подтверждают полученные в процессе клинического наблюдения результаты.
У 23 (59%) больных после проведенной в послеоперационном периоде комбинированной терапии, включающей применение психофармакологических средств и психотерапевтических методов, удалось добиться не только полного купирования психопатологической симптоматики и осознания психологических механизмов болезни, но и редукции тазовой боли. Пятилетний катамнез свидетельствует, что, несмотря на хронический характер СР у подавляющего числа больных (69,2±7,4%), тазовые боли приобрели рецидивирующий характер только у 13 (33,3%) человек. В остальных случаях имели место телесные сенсации иной локализации (головные боли, боли в сердце, суставах).
Группа больных с ипохондрическими расстройствами в отличие от группы больных с СР представлена женщинами более старшего возраста (средний возраст составляет 37,7±5,6 года). Среди пациенток с ипохондрическими расстройствами достоверно чаще, чем в группе с СР, встречаются лица с незаконченным средним образованием, рабочие, занятые физическим трудом (21,1±6,6% vs 3,9±2,7%, p<0,001). Более половины пациенток с ипохондрией одиноки (57,9±8,0%), 1/3 женщин не имеют детей (34,2± 7,7%).
Наследственность изученных пациенток с ипохондрией отягощена алкоголизмом родителей в 73,7±0,8% случаев (n=28), психогенными заболеваниями матери в 34,2±7,7% случаев (n=13). У 26 (68,4±7,5%) больных в ближайшем окружении есть родственники, страдающие от хронических болей.
Личностный преморбид в изученной группе женщин с ипохондрией отличается рядом акцентуированных черт. Так, 26 (68,4±7,5%) пациенток с детства отмечают склонность к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению, при небольшом соматическом дискомфорте считают себя больными, указывают на психогенные абдоминалгии с раннего возраста, приводившие к многократным обследованиям. Подобные соматизированные психические реакции можно отнести к группе соматопатий (термин K.Schneider, 1928). Для 12 пациенток (31,5±7,5%) характерны решительность, высокая активность в занятиях спортом и сфере социальных отношений, выносливость, требовательность к себе и окружающим. Развившиеся у них в возрасте после 30 лет патологические состояния выявляют латентную ипохондрическую стигматизацию, что позволяет применить термин “соматотония” (W.Sheldon, 1942) при описании личностных черт этих женщин.
У большинства женщин ипохондрия начинается в возрасте после 30 лет и дебютирует алгическими проявлениями в области малого таза. Однако в группе женщин с соматотоническими личностными особенностями сенесталгии возникают аутохтонно, и в дальнейшем не прослеживается связь между динамикой болевых ощущений и внешними причинами. А в группе женщин с соматопатическими личностными особенностями возникновению тазовых болей предшествуют отрицательные жизненные события, переживания одиночества и “кризиса среднего возраста”. Вместе с тем усиление болей чаще провоцируется непсихогенными факторами: соматическими заболеваниями, переохлаждением, перегреванием – 18 (47,4±8,1%) случаев.
Особенностями патологических телесных сенсаций у пациенток с ипохондрическими нарушениями независимо от личностного преморбида являются их ограничительный, локальный характер в области проекции тазовых органов, отсутствие иррадиации боли и сопутствующих соматовегетативных проявлений.
Психические нарушения при ипохондрии формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений. На идеаторном уровне психические нарушения представлены идеями малоценности, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Эти данные подтверждаются при психологическом обследовании.
Большинство пациенток с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей (34 человека, 89,5±5,0%) и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, положение тела, уменьшение различных видов активности (18 человек, 47,4±8,1%); 12 (31,6±7,5%) человек отрицают наличие эффекта от любого способа борьбы с болью (“ничего не помогает”) и не верят в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациенток.
Основные типы психологических и социальных преимуществ, которые могут быть получены от болезни, у изученных пациенток включают интрапсихические “выгоды”: желание вжиться в переживание близкого, страдавшего от хронических болей – 8 (21,1±6,6%) человек, уменьшить чувство вины перед умершим родителем – 6 (15,8±5,9%) человек и социальные “выгоды” (возможность не работать) – 5 (13,1±5,5%) человек. Обращает на себя внимание то, что в группе практически не было женщин, которым тазовая боль помогает избежать конфликта, укрепить брак, добиться любви, иными словами, получить межличностную “выгоду” – 4 (10,5±5,0%) человека.
Пятилетний катамнез показал, что пациентки с ипохондрическими нарушениями продолжали испытывать тазовые боли и, опасаясь наличия онкологического заболевания, многократно находились в стационаре с целью всестороннего обследования. Среднее число госпитализаций в группе составляет 4,6±3,8, что достоверно чаще, чем в группе больных с СР (2,6±1,6, t=3,22, p<0,002). Средняя продолжительность нетрудоспособности составляет 49,9±20,1 дня в течение года и статистически значимо превышает показатели в группе СР.
Женщины настаивали на повторных консультациях, пункциях, диагностических лапаротомиях, операциях, так как сообщение об отрицательных результатах приводило лишь к кратковременному облегчению состояния и уменьшению тазовой боли. В дальнейшем вновь нарастала тревога, усиливались сенесталгии и возникали опасения, что “врачи не все увидели при обследовании, что после последнего тестирования появились признаки онкологического заболевания”. Среднее число инструментальных обследований у пациенток с ипохондрическими нарушениями равняется 13,6±8,1, что почти вдвое больше, чем в группе с СР (7,5±4,3). Среднее число операций составило 1,6±0,8 на 1 женщину (различия с группой с СР достоверны, t=3,6, p<0,001).
Вместе с тем большинство больных – 26 (68,4±7,5%) пациенток – в процессе терапии, несмотря на длительное течение заболевания, адаптировались к болевым ощущениям. Лишь у 12 (31,6±7,5%) больных тазовые боли приобретали нестерпимый, мучительный характер. Сенесталгии сохранялись неизменными в течение всего времени наблюдения, в том числе и после радикальных гинекологических операций. Стремление к инвазивным методам обследования и оперативным вмешательствам у этих женщин, на наш взгляд, можно расценивать как тенденцию к аутоагрессии. В отношении сенесталгий у этих пациенток целесообразно использовать термин “идиопатические боли” (термин G.Ladee, 1966). Их симптоматика не ограничивалась сферой соматопсихического и приобретала свойства идеаторных расстройств, обнаруживая сходство с навязчивыми нарушениями. Такого рода нарушения оцениваются в работах А.Б.Смулевича и соавт. (1999, 2000 гг.) в рамках сверхценной ипохондрии.
Обсуждение результатов
СР выделены в самостоятельный класс психических заболеваний относительно недавно: в 1980 г. они помещены в американскую классификацию DSM-111, в 1994 г. – в МКБ-10. Объединение СР осуществлено прежде всего по признаку симптоматического сходства, что, как полагают многие авторы, не лишено эклектичности. Вместе с тем сравнительное изучение семейного анамнеза больных ХТБ с ипохондрией и СР свидетельствует о том, что среди их родственников первой линии преобладают больные неврозами и алкоголизмом – психическими нарушениями, при которых доминирует тревога. Кроме того, как показано выше, у большинства больных СР формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений, которые проявляются соматовегетативными симптомами, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Это позволяет заключить, что соматоформные нарушения с алгическими проявлениями в тазовой области связаны с аффектом тревоги на этиопатогенетическом и клиническом уровнях.
Наряду с этим проведенное исследование позволяет выделить ряд клинических особенностей у пациенток с ХТБ в зависимости от нозологической принадлежности симптомокомплекса. При этом в основу систематизации отличий положены представления о СР как о многоуровневых синдромах (А.Б.Смулевич и соавт., 1999).
Как видно из таблицы, вся совокупность соматоформных нарушений представлена в виде соматопсихических признаков (тазовая боль и другие телесные сенсации) и аутопсихических феноменов (сверхценные идеи, обсессивные, фобические, анксиозные), которые существенно отличаются при соматизированных и ипохондрических нарушениях.