Изучение смысла нейродермита в контексте семейных взаимоотношений показывает, что это классическое психосоматическое заболевание, и его динамику определяют психогенные факторы. Одним из важнейших психогенных факторов является значение болезни ребенка для всей семьи, благодаря ей семья может решить свои проблемы через включенность болезни в мотивационную структуру всех членов семьи. За счет болезни ребенка создаются искаженные формы удовлетворения базисных, главных, ведущих потребностей членов семьи.
В ходе исследования были выявлены гипотетические варианты смысла болезни в контексте семейных взаимоотношений. Их содержание позволяет обсуждать возможное происхождение преморбидных качеств личности.
Первый вариант – болезнь является способом заполнения эмоционального дефицита в общении родителей и ребенка.
Второй вариант характеризуется тем, что в структуре семейного взаимодействия болезнь становится способом поддержания симбиотических взаимоотношений ребенка и матери.
Третий вариант – для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а для ребенка – это возможный единственный способ общения, хотя он чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым матерью.
Четвертый вариант – болезнь не обладает "условной желательностью" ни для ребенка, ни для матери.
Пятый вариант состоит в том, что ребенок находит способы компенсации опосредованного болезнью отношения матери к нему, то есть у ребенка отсутствует значимость болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для динамики течения заболевания в процессе лечения.
Выраженная реакция на болезнь и связанные с этим конфликты, прежде всего межличностные и внутриличностные, могут корректироваться при развитой системе мотивации и адекватной критичной самооценке. Однако нейродермит – заболевание хроническое, часто проявляется в раннем возрасте, в связи с чем возникают сложности организации психотерапевтической помощи, так как ее применение желательно до начала развития ВКБ как новообразования личности.
Описанные выше мотивационные изменения реже возникают у лиц со сложной, полимотивированной деятельностью в преморбиде.
Таким образом, анализ психической деятельности больных с соматическими заболеваниями открывает перед исследователями широкий спектр противоречий в развитии человека, отражающих особенности психической жизни больного человека. Перечислим их: это противоречие между энергетической и содержательной стороной деятельности (сила есть, но она может тратиться впустую); противоречие между операциональными возможностями деятельности и смысловыми, личностными (могу, но не буду, не хочу); противоречие между смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя, но очень хочется); противоречие между наличными возможностями деятельности и ее реализацией в будущем (сейчас не могу и никогда не смогу или, наоборот, сейчас могу и всегда буду уметь это делать); противоречия между отражением актуального состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую плохо, хуже уже быть не может). Изучение этих противоречий помогает построить модель ВКБ при осуществлении психодиагностики и при проведении психотерапевтической работы.
Мельченко Н.И. Клиническая психология. – Самара: Сам ГМУ, 2002. – 584 с.
В любом обществе больной обладает особыми правами и сниженной степенью ответственности перед обществом. Его статус определяется правами и обязанностями, тесным образом связанными между собой. Во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной получает лист временной нетрудоспособности. Во-вторых, больничный лист дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользуются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в конституции. В-третьих, в зависимости от тяжести соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населения (войны, эпидемии, стихийные бедствия), очередность ее оказания определяется тяжестью состояния.
Кроме прав у больного есть обязанности. Первая и основная обязанность больного - стремиться к выздоровлению, активному сотрудничеству с врачом. "Если больной не виновен в болезни, то, по крайней мере, виновен в потере веры в выздоровление," - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больничного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным подтверждением болезни является визит к врачу и установление диагноза, без чего пациент не получит больничный лист и не приобретет официальный статус больного.
Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней, страдающих которыми общество принуждает лечиться (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психических заболеваний).
И наконец, третья - поскольку больной обязан выздороветь, он обязан сотрудничать с врачом: подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства - в медицине это называется деонтологией (должным поведением) больного. Если больной отказывается от этой обязанности, то врач (психолог) чувствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустрирующему его чувство профессионального самоуважения.
Психологические факторы, определяющие эффективность лечения (Ташлыков В.А.)
Неспецифические:
1. Ожидания пациента. Они могут носить реалистический или мифологический характер. Если они нереалистичны, то очень важно провести переориентацию пациента в нужном для процесса лечения направлении.
Как уже было сказано, ожидания пациента часто выражаются в возникновении плацебо-эффекта по механизму опосредованного внушения. Зависимые пациенты, склонные к передаче ответственности, опеке, получая это от лечащего коллектива, освобождаются от тревоги, и уже в первые дни лечения у них отмечается снижение субъективных проявлений болезни (боли, жалоб, вегетососудистых нарушений, обусловленных страхом и беспомощностью), т.е. отмечается положительный плацебо-эффект, обусловленный чисто психологическими факторами. Однако плацебо-эффект, связанный с началом терапии, быстро истощается и идет на убыль. Продолжительность плацебо-эффекта зависит от характера терапевтической среды и поведения медицинских работников. В.А. Ташлыков описывает "выписной" плацебо-эффект невротиков, у которых перед выпиской происходит "возвращение" симптоматики вследствие опасения вернуться в неблагоприятную семейную или производственную обстановку. Если в комплексном психотерапевтическом воздействии эти факторы "внешней среды" не учитывались, не проводилась работа с семьей, не разбирались аспекты будущей трудовой деятельности пациента, то "выписной" эффект обязательно имел место.
Отрицательный плацебо-эффект на лекарственные средства может быть обусловлен неправильной информацией. Негативное отношение к фармакотерапии может крайне затруднить работу врача, даже исказить истинное действие препарата. В этом случае уместно позитивное информирование пациента о препарате, своевременное предупреждение о возможных побочных действиях. Кроме того, реакция пациента на лекарственную терапию может быть тонким индикатором эмоционального взаимоотношения с врачом. По словам М. Балинта, "врач - сам лекарство... и в своем поведении должен быть свободен от побочных эффектов". Прием больным лекарства - это не просто введение препарата в организм, а сложный акт взаимодействия больного с врачом.
2. Уровень информированности пациента о заболевании. Перед "входом в болезнь" пациент испытывает повышенную тревогу. Болезнь порождает страх перед неизвестностью. Часто, испытывая негативные чувства, пациент не высказывает их в беседе с врачом, боясь услышать подтверждение собственных опасений. Поэтому очень важной психологической задачей является создание безопасного психологического пространства и атмосферы доверия, в которой пациент может свободно поделиться своими сомнениями. Информирование о болезни должно проводиться с учетом индивидуально-психологических особенностей личности. Врачу важно знать стрессоустойчивость пациента, тип и способы его психической защиты. Необходимо с надлежащей долей оптимизма, избегая специальной профессиональной терминологии, не запугивая и не утрируя тяжести происходящего, дать пациенту информацию о причине возникновения у него данной болезни, особенно подчеркнув значение лечения. Если речь идет об особо неблагоприятном прогнозе, то диагноз, как правило, полностью не сообщается больному. Иногда речь идет о "замещающем диагнозе", когда говорится "правда, но не вся", а та, которая соответствует психологической ситуации пациента. В большей степени врач информирует такого пациента об эффективности правильно проводимой терапии для повышения мотивации к сотрудничеству и лечению. Психологический эффект возрастает в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов (начинает действовать психологический закон разделения опасности: "я не одинок"). Необходимо правильно проводить психологический отбор больных при палатном размещении для профилактики эгротогенных влияний. При проведении групповой работы важно включать в "группу поддержки" больных с аналогичным диагнозом, имеющих позитивный результат терапии. В группу поддержки включают и выписанных пациентов, которые специально приходят в стационар оказывать такую же психологическую помощь, какую получили сами.