Информация о тяжелой болезни должна быть дозированной. Одним из источников информационной ятрогении является поспешное сообщение больному предположительного диагноза, еще не подтвержденных данных. Правильная, дозированная, ориентированная на мобилизацию к сотрудничеству информация - необходимое условие безопасного психологического климата и позитивного настроя пациента на лечение. Полезно добиваться "лечебной перспективы", чтобы пациент видел позитивный эффект терапии, те новые рубежи, к которым он идет.
Очень важен контроль за информационным процессом с помощью обратной связи, которую можно получить, используя следующие приемы в беседе с пациентом, особенно на завершающем этапе визита: суммирование ("что вы почерпнули из сказанного мной?"); постановка открытого вопроса, приглашающего к диалогу; выход на перспективу ("что вы собираетесь делать с этой информацией?", "как вы будете ее использовать?").
3. Эмоциональная поддержка, оказываемая лечащим коллективом. Эмоциональная поддержка - это умение показать пациенту, что его полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его переживания. Профессионально важным качеством врача является эмпатия - способность почувствовать и понять переживания другого. Особое значение в иерархии психологического мастерства имеет владение смещением фокуса, умение видеть не только поведение и сигналы пациента, по и наблюдать свои реакции, видеть себя со стороны "глазами пациента", контролируя свои высказывания, интонации, мимику, взгляд.
Эмоциональную поддержку не надо путать со сверхидентификацией с пациентом, которая часто имеет место у молодых специалистов. Эмоциональная поддержка не исключает критики (не личности пациента, а его поведения), иногда необходимой конфронтации. Вовремя проведенный критический анализ повышает самооценку, делает человека сильнее, укрепляет его активную позицию. Это, конечно, не относится к тяжелому или умирающему больному - здесь конфронтация недопустима. Основная задача при психологической работе с таким пациентом - показать его значимость и ценность как личности, помочь ему подвести жизненные итоги, освободить от чувства незавершенности и вины.
4. Совместимость врача и больного (совместимость позиций относительно болезни, выбранного лечения, особенности психоэмоционального контакта между ними).
Специфические:
1. Мотивация пациента к лечению. Мотивация к лечению тесно связана с отношением к болезни и методам терапии. Формированию мотивации к лечению способствуют профессионализм врача, его оптимизм и вера в выздоровление пациента, толерантность к эмоциональным реакциям больного, умение устанавливать обратную связь.
В.А. Ташлыков выявил следующие установки пациентов, влияющие на мотивацию к терапии:
- установка на полное информирование, установление точного диагноза, короткий курс лечения доминирует у пациентов с гармоничным и необходимо-упорствующим отношением к болезни (такая установка носит активный характер, но ограничивает глубокую психотерапевтическую работу);
- установка на "магическое исцеление" (ожидания этих больных связаны с "гипнозом", новыми лекарственными "чудодейственными" методами, этот контингент требует переориентации с формированием адекватного отношения к лечению, настрою на длительную работу и активное сотрудничество);
- установка на эмпатийное отношение и эмоциональную поддержку, стремление к "признанию в болезни" (реальная мотивация к выздоровлению минимальна, поэтому переконструируя отношения пациента, необходимо найти новые, привлекательные, связанные с выздоровлением жизненные цели);
- установка, отражающая потребность разобраться в своих личных проблемах и конфликтах, с которыми пациенты связывают развитие заболевания; установка на симптоматическое улучшение (эти пациенты ориентированы на терапию "с одного выстрела", собственная концепция болезни у них отсутствует). Знание установок больного способствует выработке правильного подхода, позволяет врачу быть гибким, использовать специфические адекватные психологические воздействия.
2. Реалистичность психотерапевтических целей специалиста. Проводя специальные психотерапевтические мероприятия в комплексном лечении заболевания, важно оценить правильность выбора того или иного метода психотерапии и психокоррекции.
Нереалистичные цели, в первую очередь, обусловлены неадекватной оценкой терапевтом своих возможностей и возможностей пациента: врач не всегда владеет всем диапазоном терапевтических методов, а пациент не всегда способен "поддаться" избранному методу, как универсальному. Конкретные терапевтические цели всегда должны быть соотнесены со специфическими возможностями того или иного метода. Например, в кардиохирургии снятие страха перед операцией требует специальной вводной психотерапевтической подготовки пациента: выяснения его сомнений и опасений, предоставления информации и поддержки, в ряде случаев суггестивной терапии, вселяющей надежду на благоприятный исход операции. Тактика психотерапевта должна быть гибкой, учитывать проявления болезни в момент "здесь и сейчас", выявлять мишени для психотерапевтического воздействия. Иными словами, проводя психотерапию, необходимо точно знать характер применения конкретного метода при данном заболевании, четко диагностировать личность больного и психологический симптомокомплекс, границы и формы конкретно избранного метода в соотнесении с индивидуально-психологическими особенностями больного и системой его социальных связей, отношений и адаптивных возможностей.
Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995. - 360 с. (с. 207-260)
Хронически больной в обыденной жизни, наблюдениях и художественной литературе
Болезнь является одним из наиболее частых и драматических событий человеческой жизни. Телесные недуги (соматические заболевания) сопровождают человека от рождения до смерти. Без преувеличения можно сказать, что вся история человечества может быть представлена как история изучения заболеваний и поиска средств борьбы с ними с целью продления полноценной человеческой жизни, повышения ее качества и удовлетворенности человека собственной жизнью. Наблюдения над людьми, страдающими хроническими заболеваниями тела, возникли еще до появления научного медицинского знания. Они составляют неотъемлемую часть культуры каждого народа, находят отражение в сложившихся у различных народов представлениях о влиянии болезней тела на душевное состояние человека и, наоборот, о возможности возникновения телесных страданий (болезней) вследствие "душевных возмущений" (Мудров М.Я., 1949). Так, задолго до возникновения психосоматической проблемы как особого направления научного поиска обыденная жизнь открыла человеку существование тесной связи между явлениями душевными (психическими) и телесными (соматическими). Различные области человеческой практики указывали на эту связь. Но, пожалуй, более всего те из них, которые ориентированы на взаимоотношения людей, воздействие на них с целью их изменения или гармонизации. К таковым областям практики относятся прежде всего религий, педагогика и медицина. Каждая из них, решая свои задачи, выработала особые приемы, "техники" воздействия на человека с целью изменения его душевного или физического состояния (даже управления, например, душевным состоянием через воздействие на телесное и наоборот).
Наиболее ранний опыт подобного рода открывает нам религия, использовавшая возможности влияния психики на телесные процессы (и наоборот) в практике воздействия на человека. Многие интересные, с нашей точки зрения, факты приводит Тайлор Э.Б. (1989), анализируя явления первобытной культуры. Он отмечает, что ряд возникших еще в древности религиозных обрядов и церемоний, дошедших в том или ином виде и до нашего времени, имеют символическое значение и используют в этой связи эмпирически зафиксированный факт связи сомы и психики. Одни из этих обрядов позволяли оказывать влияние на физическое состояние человека через воздействие на его психику, другие - первоначально изменяя физическое состояние человека, способствовали возникновению нужного душевного настроя. Они могут быть рассмотрены так лее как "способы искусственного возбуждения экстаза" (Там же. С.459).
В частности, рассматривая символическую функцию молитвы, он отмечает: "... моралисты и философы должны допустить, что она, будучи в религии дикарей средством для усиления душевного движения, поддержания храбрости и возбуждения надежды, в более развитых верованиях стала значительной двигательной силой в деле нравственности. И силой не только укрепляющей, но и контролирующей чувства и порывы нравственной жизни посредством сознания сверхъестественного вмешательства и помощи" (Тайлор Э.Б., 1989. С.465). Он отмечает далее, что "от древнейших эпох культуры мы находим религию тесно связанной с экстатическими состояниями тела" (Там лее. С.484). Таковые достигаются, в частности, при помощи поста, ритуального танца, приема наркотических средств с целью изменения телесного самочувствия. Благодаря этому наступает состояние особого "духовного" просветления. Подобные лее средства используются в истории человечества и для исцеления телесных недугов и врачевания психических расстройств.
Не останавливаясь подробно на анализе религиозных обрядов и церемоний, отметим лишь, что в них с успехом использовался эмпирически установленный факт взаимосвязи, взаимовлияния души и тела, сомы и психики. Эта же связь стала основой для создания разнообразных психотерапевтических техник, широко применяющихся в настоящее время при коррекции психосоматических расстройств.