По договору коллективного медицинского страхования страховая организация обязуется финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг определенного объема и качества, которые могут исполняться медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими соответствующую лицензию, в соответствии с полисными условиями.
Коллективное страхование предусматривает, что страхователь (работодатель) уплачивает страховые взносы страховщику в соответствии с условиями договора. При приобретении страхового полиса индивидуального страхования страхователь (гражданин) уплачивает страховую премию из собственных средств (так называемого фонда личного потребления) после налогообложения.
Несмотря на то, что все население РФ застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные медицинские услуги. В отличие от схем медицинского страхования, практикуемых, к примеру, в Германии и Голландии, наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование – сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.
Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни ДМС не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ ДМС, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.
Дополнительной проблемой для успешной реализации данного страхового продукта на российском рынке является, как уже упоминалось, долгосрочный характер страхования. В условиях крайней нестабильности в сфере экономики долгосрочные финансовые вложения ненадежны и неперспективны как для страхователей, так и для страховщиков. И хотя практически все отрасли экономики остро нуждаются в источниках инвестиций, а наиболее крупными потенциальными инвесторами, как показывает мировая практика, выступают именно страховщики, перед страховыми компаниями возникла проблема поиска надежных и прибыльных объектов инвестирования свободных средств.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения – предприятия, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность индивидуально или коллективно.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС.
Договор медицинского страхования должен содержать: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные условия.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Граждане РФ имеют право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории России; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
- средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных Советов народных депутатов;
- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан;
- безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
- доходы от ценных бумаг;
- кредиты банков и других кредиторов;
- иные источники, не запрещенные законодательством РФ.
Из этих источников за счет отчислений страхователей формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.
Приложение
Задача 1. Определите страховую премию и ответьте на вопрос, какое будет выплачено обеспечение страховщиком при наступлении каждого из перечисленных случаев.
Данные для расчета. Инкассатор решил застраховать себя от несчастного случая от всех рисков. Страховая сумма по риску СН/ТН равна 100 тыс. руб., а по рискам ВН и ПН – 50 тыс. руб. (табл.).
Страховая премия составит по риску СН/ТН – 1220 руб. (1,22*100000), по риску ВН – 860 руб. (1,72*50 тыс. руб.), по риску ПН – 235 руб. (0,45*50 тыс. руб.), а общий взнос составит 2315 рублей.
Страховое обеспечение в случаях: