Существует несколько видов наружных способов дренирования: через культю пузырного протока по Холстеду, дренажем-сифоном по Вишневскому. Наиболее удобным принято считать Т-образный ларексный дренаж Кера, усики которого (длиной примерно по 1 см) располагаются вдоль холедоха, а сама трубка выводится наружу. По истечении трех суток обычно проводят постепенное увеличение давления на выходе дренажа, и еще через 2-3 дня дренаж извлекают.
Также обязательным считается дренирования подпеченочнго пространства.
Послеоперационные осложнения.
Помимо желчной гипертензии и осложнений, возникающих во время операции (кровотечение, рассечения мелких желчных протоков, травмы окружающих органов), серьезными послеоперационными осложнениями являются развитие острого панкреатита (чаше - геморрагического) и панкреонекроза.
В случае наложения глухого шва холедоха нередко развивается его несостоятельность (по этому от него практически отказались), и в этом случае необходима релапаротомия.
Осложнения холедоходуоденостомии являются состояния с нарушением правильной эвакуации желчи (образование “слепого кармана” дистальнее анастомоза, стаза желчи и камней в нем), а также рефлюкс-холангит (для предупреждения которого хирурги прикрывают анастомоз лоскутом слизистой).
Опасное отдаленное осложнение папиллосфинктеротомии - рубцовый рестеноз сосочка, то есть фиброзные изменения сократительного аппарата БДС вследствие рассечения его стенки.
Особое место среди неспецифических осложнений занимает лигатурный холедохолитиаз, для борьбы с которым считается необходимым использования определенных типов нитей.
5. Заключение
До сих пор существуют различные точки зрения на возможность выполнения оперативных вмешательств на желчных путях, БДС и двенадцатиперстной кишки. Хирург обязан знать не только показания и противопоказания к операции, но и риск осложнений, на которые он идет. Операционная команда должна быть подготовленной к возможному переходу с лапароскопического на расширенный лапаротомный доступ.
Наиболее информативным и безопасным методом выявления конкрементов в желчных путях считается интраоперационное УЗИ.
Оптимальным вариантом при обнаружении камней холедоха можно считать одномоментную с ЛХЭ антеградную папиллосфинктеротомию (ПСТ), удаление конкрементов и коррекцию изменений терминального отдела холедоха. В ситуациях, когда литоэкстракцию выполнить не удается, приемлимым является наружное дренирование холедоха по Холстеду с последующей отсроченной ПСТ.
Очень перспективным направлением билиарной хирургии являются лапароскопические операции из “мини-доступа”, так как они имеют ряд преимуществ.
6. Литература
Учебная литература:
· «Хирургические болезни» под редакцией акад. М.И.Кузина (Москва 1995 г.)
· М.В.Кукош, Г.И.Гомозов «Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите» (Нижегородская Государственная Медицинская Академия 1995 г.)
· Р.М.Евтихов, А.М.Шулутко, В.А.Журавлев «Хирургические болезни» (Иваново 1998 г.)
· «Экстренная абдоминальная хирургия» под редакцией проф. Б.И.Мирошникова (Санкт-Петербург 1994 г.)
· Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский «Экстренная хирургия желчных путей» (Москва 1990 г.)
Оригинальные статьи:
· В.П.Стрекаловский - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН “Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз”
(“Эндоскопическая хирургия”; №6, 1999 г.)
· К.В.Пучков - кафедра факультетской хирургии РГМУ им. Н.И.Пирогова “Радикальные оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе” (№2, 1997 г.)
· А.М.Шулутко - кафедра хирургии лечебного факультета ММА им. Сеченова “Возможности минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза” (№1, 2000 г.)
· Н.М.Кузин - факультетская хирургеческая клиника им.Н.Н.Бурденко “Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов” (“Хирургия” №2, 2000 г.)