Глава III.
Традиционно, в качестве этиологических факторов астении обсуждаются нервно-психические, социальные, инфекционные, иммунные, метаболические и нейрогуморальные факторы, однако, преобладают концепции, объединяющие все эти факторы в единую систему: Астения — это универсальная реакция организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических ресурсов. Поскольку человек — это система саморегулирующаяся, то любая угроза утраты энергетического потенциала будет приводить к снижению общей активности, начинающемуся задолго до реальной потери энергетических ресурсов.
Снижение активности —это универсальный психо-биологический механизм сохранения жизнедеятельности системы в случае любой угрожающей ситуации, действующий по принципу: меньше активности — меньше потребность в энергии.
Ключевыми для формирования астении у человека являются изменения в сфере мотиваций. Механизмы мотиваций на церебральном уровне, прежде всего, связаны с деятельностью лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК), регулирующего адаптивное поведение в ответ на любые виды стресса. В случае астении в первую очередь происходят изменения активности ретикулярной формации (РФ) ствола мозга, обеспечивающей поддержание уровня внимания, восприятия, бодрствования и сна, общей и мышечной активности, вегетативной регуляции. Происходит изменение функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, являющейся ключевой нейрогормональной системой в реализации стресса, в т. ч. через гуморальные, гормональные и иммунные реакции.
Астению можно расценивать как универсальный защитный или компенсаторный механизм адаптации; он работает как в случае реальной угрозы (симптоматические астении), так и в случае мнимой или воображаемой угрозы (психогенные астении).
При психогенных астениях невозможность достижения цели или реализации своих потенциальных возможностей из-за Личностных особенностей, неадекватного перераспределения сил, неразрешимого интрапсихического конфликта приводит к мотивационному срыву. В свою очередь, это приводит к отказу от деятельности за счет снижения исходных побуждений. В случае астении это субъективно ощущается как «отсутствие сил». Таким образом, неосознанное «не могу» трансформируется в осознанное ощущение «нет сил». Ощущение потери сил, утомляемости и других сцепленных с астенией симптомов формируют концепцию восприятия себя больным и соответствующее поведение.
В психологическом плане астении— это прежде всего отказ от выполнения своих социальных обязанностей или отказ от потребностей. В первом случае астения является «маской» истерией, во втором — депрессии. Не случайно именно депрессию обсуждают как основную психологическую модель, связанную с астенией. Таким образом, невозможность реализации жизненного или личностного потенциала трансформируется в ощущение болезни и принятие на себя «роли больного», что позволяет пациенту существовать в обществе, не испытывая и не осознавая личностной ущербности, собственных психологических проблем и внутренних конфликтов.
Кроме психо-социальных, в качестве этиологических обсуждаются инфекционно-иммунные концепции астении («поствирусный синдром утомляемости», «синдром хронической усталости и имммунной дисфункции»). Многочисленными и детальными исследованиями, проведенными за последние полвека, были установлены различные иммунологические нарушения, преимущественно в виде снижения функциональной активности естественных и натуральных киллерных клеток, однако, было отмечено, что ни один из известных вирусов напрямую не связан с возникновением АС, а характерный иммунологический профиль АС пока не составлен.
Глава IV.
Лечение астении в значительной степени зависит от факторов, ее вызывающих, и клинических проявлений. В стратегии лечения выделяются три базовых направления: 1) этиопатогенетическая терапия, 2) неспецифическая , общеукрепляющая и иммунокорригирующая терапия; 3) симптоматическая терапия.
4.1. Этиопатогенетическая терапия
При соматогенных астениях тактика врача должна быть направлена на лечение основного заболевания или купирование токсико-метаболических расстройств, которые обусловливают развитии астении.
В случае реактивных АС, прежде всего, необходима коррекция факторов, приведших к срыву. Целесообразно объяснить пациенту механизмы возникновения его астении. Благодаря этой беседе, во-первых, развеиваются опасения больного о наличии у него какого-то тяжкого и неизлечимого заболевания, а, во-вторых, появляется настроенность на сотрудничество с врачом. Реальная терапия — это, прежде всего, изменение жизненного стереотипа: смена деятельности, нормализация режима труда и отдыха, сна и бодрствования. Хороший эффект наблюдают при введении в жизнь пациентов посещения специальных групп социальной поддержки, систематических психологических тренингов с включением различных методов: от релаксационных техник до рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии.
В лечении психогенных астений ключевую роль играет терапия, направленная на адаптацию личности, коррекцию эмоционально-психопатологических расстройств. Терапевтические стратегии могут включать как психотерапию, так и психофармакотерапию, либо их сочетание.
4.1.1. Психотерапевтические методы лечения АС
Психотерапевтические подходы к лечению АС условно можно разделить на три варианта: 1) симптоматическая психотерапия, 2) психотерапия, направленная на патогенетические механизмы; 3) личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.
Симптоматическая психотерапия включает методики, целью которых является воздействие на невротические симптомы и общее состояние пациента. Это: аутотренинг ( в индивидуальном и групповом режимах), гипноз, внушение и самовнушение. С помощью подобных методик достигается снятие тревожного напряжения, придание оптимизма, уверенности в себе, усиливается мотивация больного на выздоровление.
Ко второй группе можно отнести рациональную психотерапию, условно-рефлекторные или поведенческие техники, когнитивные методики, телесно-ориентированные методы, нейро-лингнистическое программирование. Сутью их воздействия является «переучивание» больного, снятие патологически зафиксированных форм поведения, ошибочных, искаженных оценок, создание «санирующих» стереотипов поведения. Утверждаются предпосылки для адекватного реагирования и формирования бессознательно подавленных, вытесненных, социально неприемлемых эмоций и аффектов. Так, в мульти-центровом исследовании Prins J.B. с соавт. показано, что результаты когнитивно-поведенческой терапии у больных АС в сравнении с контрольными группами, получавшими стандартную терапию или социальную поддержку, были достоверно лучше по таким показателям, как уменьшение тяжести астении, нарастание продуктивности, степень профессиональной реабилитации, улучшение качества жизни.
Третью группу составляют методы, направленные непосредственно на этиологический фактор. Суть этих методик — личностно-ориентированная психотерапия с реконструкцией базовых мотиваций личности. Их целью является осознание больным взаимосвязи феномена астении с нарушением в «системах отношений личности» и искаженных паттернах поведения. Данные методики направлены на вскрытие ранних детских конфликтов или на актуальные проблемы личности; основной их целью является реконструкция личности. К этой группе методов можно отнести психодинамическую терапию, гештальт-терапию, семейную психотерапию.
4.1.2. Психофармакологическая терапия
Выбор психофармакологической терапии в значительной степени зависит от характера эмоционально-мотивационных нарушений, лежащих в основе астении. Психотропная фармакотерапия включает препараты 3-х групп: антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики.
В этом контексте ключевыми препаратами являются антидепрессанты. Механизм их действия направлен на усиление в мозге метаболизма моноаминов (серотонина и норадреналина). Применяются следующие группы антидепрессантов (АД): 1) производные лекарственных трав: зверобоя (гелариум); 2) обратимые и необратимые ингибиторы МАО-А и МАО-Б; 3) трициклические АД; 4) четырехциклические и атипичные АД; 5) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); 6) селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС) — коаксил.
Степень выраженности астено-депрессивных расстройств определяет выбор АД. При негрубых расстройствах целесообразно назначить более мягкие АД (гелариум, ацефен, опипрамол, коаксил); в случае выраженной астении и лежащей в ее основе депрессии — АД с более сильным действием (имипрамин, анафранил, препараты СИОЗС, обратимые ингибиторы МАО).
При астении в рамках невротической депрессии с преобладанием сниженного настроения, с вялостью, безынициативностью, элементами апатии - целесообразно назначать антидепрессанты активизирующего действия, в частности, сиднофен, имипрамин, анафранил, флуоксетин, бупропион. В тех случаях, когда астения сочетается с симптомами тревоги, панических расстройств, целесообразен выбор АД с анксиолитическими свойствами (азафен, коаксил, амитриптилин, леривон, тразодон, флувоксамин, ципрамил).