Уроки пугающих призывов. Давайте начнем обсуждение методов оказания социального влияния, предназначенных для борьбы с непослушанием больных, с решения самой, по-видимому, трудной проблемы — проблемы стресса, из-за которого пациенту может быть трудно выносить разумные суждения. Врач может разрушить стену защитного избегания с помощью мастерски составленного пугающего призыва. Напоминаем, что пугающие призывы эффективны постольку, поскольку в них больному дают ясно понять, насколько серьезна угроза для его собственного здоровья, и одновременно подчеркивается, что человек, который принимает назначенное ему лечение, обретает надежду и возможность контроля над своей жизнью. В сущности, доктор должен сказать встревоженному больному: «Вы должны четко понимать, какую цену вы заплатите, если не последуете моему совету, но будьте уверены, что вы выдержите это лечение, и оно вам поможет».
Если пугающие призывы с помощью средств массовой информации приводят к определенным успехам, то в кабинете врача, при более тесном личном контакте они могут быть даже более эффективными. Доктора могут индивидуально составлять свои сообщения для каждого пациента. Они могут также дополнительно обучать больного позитивному мышлению и поощрять такое мышление. Например, врачи
386
могут научить пациента «позитивным беседам с самим собой», привив ему привычку передавать себе сообщения, повышающие уверенность, например, «Я справлюсь с этим испытанием» или «Я могу воспользоваться массой различных методов, чтобы покончить с этим». В результате ситуация переопределяется в уме пациента, и у него появляется надежда и уверенность. Как мы узнали из главы 3, из самоатрибуций легко вытекает соответствующее поведение.
Получение обещания. Вас не должно удивить, что пациенты более склонны соглашаться на назначенное медиками лечение, если они дали вербальное или поведенческое обещание слушаться врачей. Существует масса мелочей, которые врачи могут использовать для получения такого обещания. Они могут напомнить больному, что он сам решил начать лечение. Они могут указать на уже достигнутые улучшения и приписать их тому, что больной сотрудничает с врачом (Janis, 1984). Даже такая простая вещь, как получение от пациента словесного обещания («Да, я буду это делать») перед тем, как он уйдет из кабинета врача, может способствовать оказанию небольшого дополнительного психологического давления, достаточного для того, чтобы пациент выполнил назначения врача. В случае длительного лечения врачи даже могут попросить пациента подписать соглашение о поведении, в котором он обязуется вести себя в соответствии с полученными медицинскими рекомендациями (Nelson and Mowrey, 1976).
Люди чаще сопротивляются и не желают психологически связывать себя обещаниями, когда медицинские рекомендации касаются профилактики будущих проблем со здоровьем, а не лечения уже имеющегося заболевания. Врачи часто жалуются на переутомленных руководящих работников, которые отказываются отдохнуть или взять отпуск; на заядлых курильщиков, упорно не бросающих курить; на пациентов, близких к ожирению, но не согласных заниматься физическими упражнениями или меньше есть. В таких случаях следует обращаться к более радикальным методам оказания влияния. Помните ли вы описанное в главе 3 классическое исследование, в котором эмоциональное ролевое исполнение (человек узнает, что у него рак легких) привело к тому, что многие курильщики обещали бросить курить? Предприимчивые врачи могут включить в свой арсенал оружия влияния ролевое исполнение в небольших дозах.
Чтобы сломить сопротивление, основанное на неосознанном защитном избегании, и получить обещание, врачи могут применить методику осознания рационализации (awareness-of-rationalizations technique) (Reed and Janis, 1974). Доктор может записывать причины, которые пациенты чаще всего приводят в оправдание того, что они не следуют медицинским рекомендациям, и вручать составленный перечень непослушным пациентам, мрачно заметив: «Бетти, это отговорки некоторых моих Других пациентов... Узнаете ли вы среди них предлоги, которыми пользуетесь сами? Между прочим, нескольких человек, придумавших эти оправдания, уже нет с нами».
Манера поведения врача на приеме и у постели больного. Вы ознакомились с примерами методов оказания психологического влияния, предназначенных для того, чтобы пациенты лучше выполняли назначения врачей. Заметили ли вы, однако, что успешность применения этих методов в какой-то степени зависит от коммуникационного искусства практикующего врача? Он должен уметь давать
387
указания и их медицинские обоснования на понятном для клиента языке, с учетом его потребностей и образовательного уровня. Но для успешного использования предложенных нами пугающих призывов и словесных манипуляций мало одной ясности формулировок. На самом деле для этого требуется нечто большее, чем просто слова: 1) стиль невербальной коммуникации должен передавать теплое отношение врача к больному, отражать уверенность врача в собственной компетентности и вызывать к нему доверие; и 2) врач должен уметь замечать невербальные признаки сопротивления пациента или его согласия с назначенным лечением. Помните (см. главу 7), какое значимое влияние на эмоции и атрибуции оказывают выражение лица и тон голоса? Это полностью относится и к коммуникациям в кабинете врача.
Исследование невербального влияния врачей показало, что можно предсказать, последует ли пациент рекомендации своего врача обратиться в клинику для лечения от алкоголизма, основываясь только на том, как доктор дал эту рекомендацию (Milmoe et al., 1967). Взаимодействия между врачами и пациентами записывали на магнитофон, а затем пленку с записью обрабатывали с помощью специального устройства, отфильтровывавшего содержание сказанного, оставляя только изменения тона голоса врача — т. е. то, как это было сказано. Эти аудиозаписи оценивались судьями по ряду параметров, в том числе по показателю невербального выражения неприязни. Когда оценки неприязни в голосе врача сопоставили с данными о том, выполнили ли пациенты полученные от врача рекомендации, то обнаружилась четкая закономерность. Наименьшую склонность последовать совету врача и обратиться в клинику для лечения от алкоголизма продемонстрировали именно те пациенты, которым этот совет был дан недружелюбным тоном. Это невербальное выражение неприязни обнаруживалось пациентами, возможно, на неосознаваемом уровне и могло отражать антипатию врача к самому пациенту или алкоголизму вообще или неверие в то, что назначенная терапия действительно поможет.
В любом случае пациенты, не согласившиеся со словесным содержанием рекомендации доктора («вам надо пойти лечиться»), прореагировали на невербальный подтекст этой рекомендации («Не ходите, не думаю, что вам это поможет»), В этом исследовании также иллюстрируется другая причина непослушания пациентов, а именно то, что они понимают — врач на самом деле не верит в полезность назначенного им лечения или ему все равно, последует ли пациент его совету.
Существуют тесты для измерения способности выражать или «посылать» эмоции с помощью невербального поведения и «читать» эмоции других людей по их невербальным сигналам. В нескольких исследованиях показано, что пациенты тех врачей, которые при тестировании получают высокие баллы за умение «посылать» эмоции, испытывают большее удовлетворение от полученной медицинской помощи по сравнению с пациентами врачей, хуже владеющих навыками невербальной коммуникации (DiMatteo and Taranta, 1979; DiMatteo et al., 1980). В одном исследовании пациенты, которые сообщали, что при коммуникации с врачом им передается спокойствие, эмпатия и чувство близости (в отличие от холодности и отчужденности), выражали большее удовлетворение полученной ими медицинской помощью; неудовлетворенность выражали те пациенты, которые считали, что в общении с врачом присутствует оттенок доминантности и превосходства врача (Burgoon et al., 1987).
Удовлетворенность пациента создает плодородную почву, в которой семена согласия могут пустить сильные корни. В том же исследовании было обнаружено, что
388
более удовлетворенные пациенты чаще сообщали, что они выполняют указания своего врача. Другое исследование показало, что если врач умеет посылать положительные невербальные сигналы, то его пациенты испытывают большее удовлетворение и в дальнейшем реже отменяют визиты к врачу или не являются в назначенное время (DiMatteo et al., 1986).
Из этих данных, безусловно, следует, что, для того чтобы врачи стали убеждающими коммуникаторами, они должны отказаться от роли авторитетов, не допускающих сомнений в своей компетентности. Наибольший эффект может дать применение принципов влияния, адаптированных из социальной психологии, наряду с умением передавать свою искренность в голосе, жестах и эмоциональных экспрессиях.
Обсуждая вопрос о том, как заставить людей следовать полезным советам специалистов, мы не коснулись одной очевидной социальной тактики. Тот факт, что одному из двух авторов этой книги (тому, у которого больше лишнего веса) не удается уменьшить объем своей талии с помощью диеты и физических упражнений, если его жена не бегает трусцой вместе с ним, свидетельствует о силе социальной поддержки. Обнаружено, что социальная поддержка — это одно из наиболее сильных средств борьбы с любой патологией тела и души, в то время как социальная изоляция является одним из надежнейших прогностических признаков физических и душевных болезней. Если человек является частью чувствительной системы социальной поддержки, то возрастает его сопротивляемость стрессу и болезням (Cohen and Syme, 1985; Pilisuk and Parks, 1986). Если рядом с нами другие люди, которые проверяют, выполняем ли мы свои обещания, и реагируют на наши успехи на пути к поставленной цели — напоминают, хвалят или стыдят, — то наши поведенческие интенции осуществляются и приводят к модификации поведения. В одном исследовании пациентов с повышенным артериальным давлением был найден верный путь к тому, чтобы они придерживались назначенного врачами лечения: это было сочетание социальной поддержки со стороны супруга с высокой самооценкой (Caplan et al., 1976).