Для повышения иммуногематологической безопасности при использовании компонентов крови целесообразно разделить реципиентов на две группы:
- опасные реципиенты;
- неопасные реципиенты.
К группе опасных реципиентов относят больных, имеющих повышенный риск возникновения реакций и осложнений в ответ на гемотрансфузии:
1. Больные с биологической особенностью образца крови (наличие слабых вариантов антигенов, парциальных антигенов, врожденный или приобретенный химеризм, дефектные группы крови, экстраагглютинины, неспецифические свойства эритроцитов или сыворотки и др.).
2. Больные с наличием аллоиммунных антиэритроцитарных антител любой активности и специфичности.
3. Больные с отягощенным акушерским (повторные беременности, аборты, выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь плода и новорожденного) и/или трансфузионным (гемотрансфузии с реакциями, осложнениями или без них) анамнезами.
4. Беременные женщины.
5. Дети.
6. Больные с онкогематологическими заболеваниями.
7. Больные с тяжелыми поражениями почек и печени.
8. Больные, у которых выявлена несовместимость в любой из проб.
9. Больные, которым планируется перелить компоненты крови более чем от одного донора.
Опасным реципиентам гемотрансфузии проводят только после индивидуального подбора компонентов крови по программе «Специальный выбор донора».
Реципиентам, не относящимся к группе опасных, допускается гемотрансфузия без индивидуального подбора компонентов крови.
У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.
Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов
1. Первичное определение группы крови реципиента проводит лечащий врач.
2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены реципиента в заранее подписанную пробирку (Ф.И.О. реципиента, дата) лечащим врачом или в его присутствии медицинской сестрой. Объем исследования, проводимого лечащим врачом:
- определение группы крови системы АВО простой реакцией изогемагглютинирующими сыворотками, либо моноклональными реактивами, либо другими методами;
- определение антигена D системы Резус цоликлоном анти-D Супер, либо универсальным реагентом анти-D для метода в пробирках без подогрева, либо другими методами.
3. Результат первичного исследования лечащий врач записывает в историю болезни с указанием серии иммуногематологических стандартов, использованных для исследования, и на этикетку, прикрепленную к пробирке с кровью реципиента, а также в направление, сопровождающее пробирку с кровью в лабораторию, проводящую подтверждающее иммуногематологическое исследование. Этикетка, прикрепленная к пробирке с кровью реципиента, должна содержать следующие данные:
- наименование лечебного отделения
- Ф.И.О., возраст реципиента;
- номер истории болезни реципиента;
- группу крови системы АВО и антигену D системы Резус;
- дату получения крови из вены реципиента;
- подпись лица, взявшего кровь из вены.
4. Этикированную пробирку с кровью реципиента и сопровождающее ее направление (приложение 7) доставляют на подтверждающее исследование.
5. Объем обязательных исследований при подтверждающем определении:
- определение группы крови системы АВО перекрестной реакцией;
- определение антигена D системы Резус;
- определение антител, фиксированных на эритроцитах;
- для реципиентов тестирование по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам: А, В, D, c, C, e, E, K, k;
- определение аллоиммунных антиэритроцитарных антител в сыворотке реципиента.
Для подтверждающего иммуногематологического исследования используют только методы, имеющие разрешение МЗ РФ к использованию на территории России.
6. Результаты подтверждающего исследования регистрируют в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, заверенном подписью главного врача и печатью, имеющем следующие графы:
- Ф.И.О. реципиента;
- возраст реципиента;
- номер истории болезни реципиента;
- наименование лечебного отделения, в котором находится реципиент;
- результат первичного исследования лечащего врача;
- результат подтверждающего исследования;
- подпись лица, проводившего подтверждающее исследование.
7. Заключение о результатах подтверждающего исследования крови реципиента (приложение 8) направляют в лечебное отделение. При совпадении результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни за титульным листом. При несовпадении результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает лечащему врачу (устно и письменно), и комиссионно, совместно с лечащим врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента, заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.
8. Образец крови реципиента после подтверждающего иммуногематологического исследования хранится в лаборатории в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.
9. Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:
- аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;
- фиксированные на эритроцитах антитела;
- неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;
- затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска ответить посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови. Если показания для гемотрансфузии являются абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора по программе «Специальный выбор донора».
Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не позднее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.
Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).
Получение гемотрансфузионных сред из КТТ (ОТТ) проводится на основании заявки (приложение 4).
Перед гемотрансфузией лечащий врач проводит контрольные исследования:
- для исключения перепутывания реципиентов и пробирок с кровью исследует группу крови реципиента из образца крови, заготовленной непосредственно перед гемотрансфузией, результат сверяет с имеющимися данными;
- для исключения перепутывания доноров исследует группу крови системы АВО из сегмента трубки каждого гемоконтейнера и результаты сверяет с данными о группе крови на этикетках гемоконтейнеров;
- проводит пробы на индивидуальную совместимость сыворотки реципиента и эритроцитов каждого донора по системам АВО и Резус in vitro и биологическую пробу in vivo.
Для повышения иммуногематологической безопасности при переливании донорской плазмы, в дополнение к инструкции по применению компонентов крови, рекомендуем провести следующие пробы на индивидуальную совместимость:
1. Проба на совместимость по системе АВО – две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать с одной каплей эритроцитов реципиента на плоскости и при покачивании наблюдать 5 минут; отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости плазмы донора с эритроцитами больного. Причем данная проба выявляет совместимость не только по системе АВО, но и по другим системам, имеющим антитела класса IgM (MNS, P, RH и др.).
2. Проба на совместимость по системе Резус – две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать в центрифужной пробирке с одной каплей эритроцитов реципиента и одной каплей 33% полиглюкина; однократно встряхнуть и 5 минут, медленно покручивая, переворачивая пробирку, стремиться к тому, чтобы содержимое растекалось по всей поверхности пробирки; затем добавить физиологический раствор хлорида натрия (0,9%) и, закрыв резиновой пробкой, два-три раза перемешать (не встряхивая и не взбалтывая). Результат читать в проходящем свете по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости эритроцитов больного с плазмой донора. Причем эта проба будет выявлять совместимость и по другим систем, в которых могут встречаться антитела класса IgG (RH, Daffy и др.).
Только проведя эти две пробы и убедившись в совместимости, следует провести биологическую пробу на совместимость.
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество транфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для эритроцитсодержащих сред – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной – прозрачность в размороженном виде. При возможном бактериальном загрязнении эритроцитной массы (взвеси) цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев и пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).