Администрацией ЛПУ устанавливается порядок заказа, получения, транспортировки гемотрансфузионных сред из учреждений службы крови, который утверждается приказом.
Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, прошедшим инструктаж и несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Инструктаж о правилах транспортировки проводит врач-трансфузиолог.
Транспортировка компонентов крови должна осуществляться при соблюдении системы «холодовой цепи», обеспечивающей оптимальный режим на всех этапах от учреждения службы крови до потребителя.
Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Компоненты крови должны транспортироваться в изотермических контейнерах с хладагентами. Запрещается переносить и транспортировать эритроцитсодержащие среды вместе с замороженной продукцией (свежезамороженной плазмой, криопреципитатом). Хладагенты должны обеспечивать температуру +4+6 С, либо -30 С для разного вида продукции.
В случае отсутствия изотермических контейнеров учреждение службы крови вправе отказать в выдаче продукции.
6. Управление качеством трансфузионной терапии
Управление качеством трансфузионной терапии является составляющей деятельности по управлению качеством работы ЛПУ.
Главный трансфузиолог и Комитет по трансфузиологии:
а) определяют стандартные операционные процедуры (СОП), обязательные для медицинского персонала;
б) проводят внутренний аудит соответствия действий персонала правилам и СОП;
в) проводят анализ эффективности трансфузионной терапии с использованием статистического инструментария (приложение 13).
Стандартные операционные процедуры должны охватывать все аспекты трансфузионной терапии, выделяя основные разделы:
1. Система идентификации, которая связывает идентификацию пациента, оператора, обращение с образцом крови, продукт крови и подтверждает соответствие пациента исходной идентификации во время назначения крови. Особый акцент следует сделать на распознавание ошибок.
2. Назначение компонентов и препаратов крови.
3. Менеджмент и отслеживание побочных реакций.
4. Действия в неотложных ситуациях.
5. Обращение с неиспользованными дозами компонентов и препаратов крови.
6. Транспортировка и условия хранения компонентов и препаратов крови
вне учреждений службы крови.
7. Документирование перечисленных выше этапов и их результатов.
Приложение 1
к методическим рекомендациям
«Организация трансфузиологической
помощи в ЛПУ»
АКТ
проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология»
«___» _______________г.
А: РЕЗЮМЕ АКТА ПРОВЕРКИ
| Наименование и адрес проверяемого лечебно-профилактического учреждения | Указывается полное название организации, ее ведомственная принадлежность, юридический адрес | |
| Ф.И.О. главного врача, № телефона, факс, электронная почта | ||
| Ф.И.О. заместителя главного врача по лечебной работе, № телефона | ||
| Коечный фонд, наименование отделений, профильные койки и их количество | ||
| Организация осуществляет деятельность на основании лицензии | медицинская деятельность (разделы трансфузиология, транспортировка донорской крови, ее компонентов) | дата выдачи, номер лицензии, сроком до, кем выдана |
| Дата проверки | ||
| Члены инспекционной комиссии | ||
| Причина проведения проверки | Плановая (внеплановая) проверка | |
Б: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ
Примечание: Правые графы заполняются по принципу соответствует/не соответствует. В случае несоответствия по отдельным описанным позициям приводятся конкретные замечания.
| Персонал | Ф.И.О. ответственного за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ, специальность по диплому, наличие первичной специализации, усовершенствования по трансфузиологии, наличие сертификата врача-трансфузиолога | ||||||||||||||||||
| Наличие договора с учреждением службы крови на поставку гемотрансфузионных сред, иммуногематологических реагентов и проведение индивидуальных подборов «опасным реципиентам» (№ договора, дата заключения) | |||||||||||||||||||
| Порядок заказа, получения, транспортировки гемотрансфузионных сред | |||||||||||||||||||
| Трансфузионная активность ЛПУ (отношение числа больных, получивших трансфузии компонентов, препаратов крови, гемокорректоров к числу всех пролеченных больных за год в %) | - Число пролеченных больных за год; - Число больных, которым переливали компоненты крови за год; - Число больных, которым переливали препараты крови за год; - Число больных, которым переливали гемокорректоры; - Трансфузионная активность (%) | ||||||||||||||||||
| Полученные и перелитые компоненты и препараты крови: | |||||||||||||||||||
| Наименование трансфузионных сред | 2008год | Кол-во л, списанных из-за нарушений условий хранения | Кол-во л, списанных по истечению срока годности | Кол-во л, списанных из-за нарушений транспортировки | |||||||||||||||
| Получено | Перелито | ||||||||||||||||||
| Эритроцитная масса фильтрованная (л) | |||||||||||||||||||
| Эритроцитная взвесь фильтрованная (л) | |||||||||||||||||||
| Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (доз) | |||||||||||||||||||
| Эритроцитная взвесь, размороженная и отмытая(доз) | |||||||||||||||||||
| Свежезамороженная плазма карантинизированная (л) | |||||||||||||||||||
| СЗП с различной иммунологической направленностью карантинизированная (л) | |||||||||||||||||||
| Криопреципитат (доз) | |||||||||||||||||||
| Альбумин (л) | |||||||||||||||||||
| Иммуноглобулин человека нормальный донорский (доз) | |||||||||||||||||||
| Иммуноглобулин антистафилококковый. (доз) | |||||||||||||||||||
| Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (доз) | |||||||||||||||||||
| Реакции и осложнения | |||||||||||||||||||
| Год | Реакции (легкие, средние, тяжелые) | Осложнения, причина, исход | |||||||||||||||||
| Компоненты | Кровезаменители | Несовместимость | Прочие причины | ||||||||||||||||
| Эр. Масс са | СЗП | АВО | Rh-hr | ||||||||||||||||
| выздоровление | Леталь ис ход | выздоровление | Леталь ис ход | ||||||||||||||||
| 2007 | |||||||||||||||||||
| 2008 | |||||||||||||||||||
| 2009 | |||||||||||||||||||
| Структурные критерии | |||||||||||||||||||
| Наличие приказа Главного врача ЛПУ об организации проведения и обеспечения трансфузионной терапии (№, дата), в т.ч. о назначении врачей (дублеров), ответственных за организацию и проведение трансфузионной терапии в больнице, должность, подготовка | |||||||||||||||||||
| Назначение врачей ответственных за организацию и проведение ТТ в отделениях (Ф.И.О., специальность, должность подготовка по трансфузиологии) | |||||||||||||||||||
| Обеспечение подтверждающего иммуногематологического исследования крови реципиентов в круглосуточном режиме | |||||||||||||||||||
| Врачи, ответственные за подтверждающие иммуногематологические исследования крови реципиентов: ФИО, специальность по диплому, подготовка по иммуногематологии | |||||||||||||||||||
| Обеспечение в составе операционной бригады врача, специально выделенного для проведения гемотрансфузионной терапии во время операции, организация проведения гемотрансфузий в ходе операции (№, дата пр.) | |||||||||||||||||||
| План обучения врачей по вопросам трансфузиологии. Врачебный состав, прошедший обучение по трансфузиологии и имеющий допуск к «операции переливания компонентов крови» (№, дата приказа., список врачей, включая внештатный персонал). План обучения среднего медицинского персонала по организации и проведению гемотрансфузионной терапии. Средний медицинский персонал (и их дублеры), ответственный за подготовительные этапы и мероприятия по организации и проведению гемотрансфузий в отделениях (№ и дата приказа гл. врача о назначении, список). | |||||||||||||||||||
| Наличие лица со средним медицинским образованием, ответственным за транспортировку компонентов крови в ЛПУ из учреждения службы крови (№, дата приказа) | |||||||||||||||||||
| Наличие кабинета трансфузионной терапии. Помещения, площадь | Общая площадь помещений КТТ. Состояние и планировка помещений в соответствии с их назначением. | ||||||||||||||||||
| Оборудование рабочего места для проведения трансфузионной терапии: Холодильник медицинский на +4+6С (с контролем температуры) для хранения реагентов, пробирок с кровью пациента, взятой для проб на совместимость, и гемоконтейнеров с остатками перелитых компонентов; Морозильная камера на -40С (для хранения «дежурного запаса» свежезамороженной плазмы); Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные; Микроскоп или лупа; Аппарат для размораживания плазмы; Лабораторная центрифуга; Стойки для инфузий; Аппарат для подогревания раствора в инфузионной системе (по количеству стоек для инфузий); Белые пластмассовые или фарфоровые планшеты; Секундомер; Пипетки пастеровские одноразовые; Пробирки центрифужные; Рабочий комплект реагентов; 33% раствор полиглюкина; 0,9% раствор хлорида натрия; Палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб; Стаканы фарфоровые и стеклянные; Контейнер с крышкой для дезинфекции; Документация при проведении и оформлении трансфузий: - журнал макроскопической оценки и температурного режима хранения реактивов для определения группы крови; - журнал регистрации переливания трансфузионных сред (ф.009/у); - бланки первичного определения группы крови; - бланки протоколов переливания трансфузионных сред. Все журналы должны быть прошнурованы, пронумерованы, скреплены печатью, подписью главного врача. | |||||||||||||||||||
| Порядок заказа, получения, транспортирования гемотрансфузионных сред. Наличие термоконтейнеров для транспортировки эритросодержащих сред и свежезамороженной плазмы, маркировка, наличие хладагента | |||||||||||||||||||
| Ведение «Журнала прихода и расхода компонентов и препаратов крови, кровезаменителей» согласно установленной формы | |||||||||||||||||||
| Наличие запаса компонентов крови (эритроцитсодержащие среды, СЗП), условия хранения (температурный режим хранения, макроскопическая оценка, учетная форма, ведение). | |||||||||||||||||||
| Наличие иммунологических стандартов, условия хранения (температурный режим хранения, сроки хранения, расход) | |||||||||||||||||||
| Наличие инструкций по определению групповой и резус-принадлежности, проведению проб на совместимость, наглядной агитации | |||||||||||||||||||
| Информативность и качество маркировки пробирки с кровью реципиента, хранение пробирки с кровью, взятой до гемотрансфузии в течение 5 суток, условия хранения, температурный режим, наличие журнала температурного режима хранения | |||||||||||||||||||
| Осуществление руководства и контроля за постановкой и проведением трансфузионной терапии в отделениях: -заведующими отделениями (по историям болезни); -врачом, ответственным за организацию трансфузионной терапии в целом по стационару (зав. ОПК, КТТ); -руководством ЛПУ (по приказам и распоряжениям.) | |||||||||||||||||||
| Набор медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений | |||||||||||||||||||
| Процессуальные критерии | |||||||||||||||||||
| Наличие показаний для индивидуального подбора компонентов крови при отягощенном акушерском, трансфузиологическом, аллергологическом анамнезе, детям (обоснование в истории болезни, данные ОПК, СПК) | |||||||||||||||||||
| Применение аутогемотрансфузий (по историям болезни), количество за год. - применение аутогемотрансфузий при плановом оперативном лечении (показания, противопоказания, методики), персонал, ответственный за проведение аутогемотрансфузий; - применение реинфузий (показания, противопоказания, методики), в т.ч. аппаратные; - организация, обеспечение (наличие отдельного холодильника для аутокрови, стерильный набор материалов для сбора аутокрови перед реинфузией), документальное оформление в истории болезни | |||||||||||||||||||
| Применение других альтернативных гемотрансфузии методов (эритропоэтин, перфторуглероды, ГЭК и др.). | |||||||||||||||||||
| Обследование больного до и после гемотрансфузии: -первичное иммуногематологическое исследование крови больного; -подтверждающее иммуногематологическое исследование крови больного; -журнал подтверждающего иммуногематологического исследования (по форме утв. пр. МЗ СО № 1902-п от 29.10.08г.), % расхождений; -соблюдение сроков и объемов исследования и наблюдения за больным после гемотрансфузии. | |||||||||||||||||||
| Объем исследования крови реципиента, проводимого лечащим врачом (пр. МЗ СО № 1902-п от 29.10.08г.); Объем обязательных исследований крови реципиента, при подтверждающем определении (пр. МЗ СО № 1902-п от 29.10.08г.); Наличие единого протокола переливания гемотрансфузионной среды. | |||||||||||||||||||
| Обоснованность показаний к трансфузиям компонентов, препаратов крови и кровезаменителей (выборочная проверка не менее 20 историй болезни, истории болезни приготовить из архива за предыдущий год) | |||||||||||||||||||
| Документальное оформление переливания компонентов крови и кровезаменителей: -в журналах ф-009/у (журнал переливания трансфузионных сред) -в трансфузионных листах ф-005/у (листы регистрации гемотрансфузий в историях болезни) | |||||||||||||||||||
| Наличие трансфузионного, акушерско-гинекологического, аллергологического анамнеза, его оценка лечащим врачом | |||||||||||||||||||
| Оформление во всех историях информированного добровольного согласия гемотрансфузионную и трансфузионную терапию или отказ от него (форма согласно пр. МЗ РФ № 363). В случае отказа должно быть согласие на альтернативный метод лечения, если он возможен. Наличие в истории болезни записи о проведении биологической пробы с подписью врача и ее результате. Наличие в истории болезни записи о проведении биологической пробы с подписью врача и ее результате при переливании кровезаменителей группы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и группы ГЭК (стабизол, рефортан). | |||||||||||||||||||
| Информативность и качество маркировки пробирки с кровью реципиента, хранение пробирки с кровью, взятой до гемотрансфузии в течение 5 суток, условия хранения, температурный режим, наличие журнала температурного режима хранения. | |||||||||||||||||||
| Обеспечение наблюдения за больным в посттрансфузионном периоде, оформление данных в истории болезни | |||||||||||||||||||
| Хранение остатков гемотрансфузионных сред в течение 48 часов после переливания, условия хранения, температурный режим, наличие журнала температурного режима хранения. Соблюдение правил хранения трансфузионных остатков | |||||||||||||||||||
| Журнал контроля температурного режима и макроскопической оценки гемотрансфузионных сред в холодильниках, обеспечение правильности хранения, соблюдение сроков годности трансфузионных сред и стандартных сывороток | |||||||||||||||||||
| Наличие систем однократного применения для переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, разрешенных к применению в РФ | |||||||||||||||||||
| Оценка использования компонентов в стационаре: количество полученных на станциях переливания крови (л) | |||||||||||||||||||
| Соблюдение требований санитарно-эпидемиологического режима при подготовке, проведении и после проведения гемотрансфузий | |||||||||||||||||||
| Анализ причин не использования компонентов крови после получения в ЛПУ. Наличие практики регистрации неиспользованных компонентов крови в «Журнале регистрации получения и выдачи компонентов крови в лечебные отделения» | |||||||||||||||||||
| Схема утилизации отходов класса «Б» по ЛПУ относительно остатков трансфузионных сред, крови из пробирок, неиспользованных компонентов крови. Методы дезинфекции: автоклавирование (2 атмосферы, 132С, 60минут), наличие записи в журнале автоклавирования. Акты списания неиспользованных компонентов крови. | |||||||||||||||||||
| Оценка по результатам | |||||||||||||||||||
| Трансфузионная активность Использование компонентов, препаратов крови, кровезаменителей, динамика положительная, отрицательная | |||||||||||||||||||
| Используемые кровезамещающие растворы (перечислить наименования): -гемодинамические, -дезинтоксикационные, -для парентерального питания. | |||||||||||||||||||
| Обоснованность и количество списания неиспользованных гемотрансфузионных сред (по документации учета и списания). | |||||||||||||||||||
| Учет случаев посттрансфузионных реакций и осложнений (по документированию трансфузий): -изучение причин их возникновения и организация мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений (материалы ЛКК); -доведение до сведения главного врача ЛПУ и региональной СПК информации о всех случаях посттрансфузионных осложнений, нарушений инструкций по трансфузионной терапии (приказы по ЛПУ, акты проверок); -подготовка врачебного персонала по трансфузиологии; - подготовка среднего медицинского персонала по трансфузиологии. | |||||||||||||||||||
| Заключение | |||||||||||||||||||
| Организация трансфузионной терапии: - полностью соответствует требованиям безопасности проведения трансфузионной терапии; - имеются единичные недостатки, не оказывающие существенного влияния на безопасность трансфузионной терапии; - нарушения правил гемотрансфузий, представляющие потенциальную опасность развития посттрансфузионных осложнений и инфицирования персонала. | |||||||||||||||||||
Приложение 2